Ces deux organismes présentent des différences, mais ils sont complémentaires. L’Assurance maladie obligatoire assure un premier niveau d’indemnisation. Si un reste à charge persiste après son intervention, il pourra être remboursé par l’Assurance maladie complémentaire. Aussi appelé mutuelle, ce dispositif vient compléter les remboursements de la Sécurité sociale.
Existe-t-il plusieurs régimes d’assurance maladie obligatoires ?
Tous les individus qui travaillent de manière stable ou résident en France sont affiliés au régime obligatoire de la Sécurité sociale. Ce dispositif offre une protection sociale financée selon un principe de solidarité. En d’autres termes, les cotisations s’adaptent aux revenus de chaque assuré. On distingue trois régimes différents : général, agricole et les régimes spéciaux.
Le fonctionnement du régime général de la Sécurité sociale
Le régime général de la Sécurité sociale concerne environ 30 millions de personnes, soit 87 % de la population. Il se compose de six branches :
- la branche famille qui vise à réduire les inégalités de niveau de vie ;
- la branche maladie qui assure une couverture santé à chaque affilié ;
- la branche retraite qui gère les retraités de l’industrie, des services et du commerce ;
- la branche recouvrement qui collecte les cotisations et contributions sociales ;
- la branche autonomie qui gère les dépenses liées aux personnes âgées et handicapées ;
- la branche accident du travail et maladies professionnelles qui gère les risques auxquels sont confrontés les travailleurs.
Le régime général concerne les étudiants, les retraités, les chômeurs, les salariés du secteur privé et les agents contractuels de l’État. Depuis 2020, la protection sociale s’étend également aux indépendants. Ils étaient auparavant affiliés au régime social des indépendants.
La couverture des autres régimes de la Sécurité sociale
Le deuxième régime obligatoire couvre les salariés et les exploitants agricoles. Ces derniers représentent environ 6 % de la population. Il existe en dernier lieu plusieurs régimes spéciaux spécifiques à certaines professions. Chaque régime spécial gère ses propres prestations sociales. On dénombre actuellement 27 régimes spéciaux (7 % de la population).
Ces régimes peuvent être classés en trois catégories :
- le régime de la fonction publique ;
- le régime des entreprises et des établissements publics ;
- les autres régimes (salariés de la SNCF, EDF, RATP, clercs de notaire, etc.).
Quelles différences entre la Sécurité sociale et la caisse primaire d’assurance maladie ?
La Sécurité sociale se compose de plusieurs organismes chargés de protéger les individus contre divers risques sociaux. Ils sont désignés sous l’appellation « caisses de sécurité sociale« . Chaque caisse s’occupe de la gestion d’un ou plusieurs risques :
- la branche famille est gérée par la Caisse nationale d’allocations familiales (Cnaf) ;
- les branches maladie et accident du travail sont pilotées par la Caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam) ;
- la branche retraite est gérée par la Caisse nationale d’assurance vieillesse ;
- la branche autonomie est pilotée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) ;
- la branche recouvrement est gérée par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss).
Ces caisses nationales sont secondées au niveau local par d’autres organismes. Prenons l’exemple de la Caisse nationale de l’Assurance maladie. Son réseau se compose entre autres des caisses primaires d’assurance maladie (Cpam). Il en existe 102 sur le territoire français.
Les CPAM ont pour mission d’assurer l’accès aux soins, de prévenir le risque santé et de rembourser une partie des frais médicaux. Ces organismes procèdent également au versement des indemnités journalières en cas d’accident de travail et des pensions en cas d’invalidité.
Quel est le rôle de l’Assurance maladie obligatoire ?
La principale mission de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) est d’assurer le remboursement des dépenses médicales. Elle prend en charge un certain nombre de soins : honoraires des médecins et auxiliaires médicaux, analyses en laboratoire, hospitalisation, médicaments, etc.
Le niveau de prise en charge diffère selon la nature de l’acte médical. Pour calculer le montant dû à l’assuré, l’AMO applique un tarif de convention qui sert de base à l’indemnisation. Ce tarif de référence est parfois très faible, notamment pour les dépenses dentaires et optiques.
L’AMO va ensuite appliquer un certain pourcentage sur le tarif de convention. Ce taux de remboursement se situe entre 15 et 100 % selon les prestations. Par exemple, le taux de remboursement est de 70 % pour une consultation chez le médecin à 26,50 €. Le montant de la prise en charge s’élève donc à 18,55 €.
Après l’intervention de l’AMO, un reste à charge s’applique. Il correspond à la différence entre le remboursement de la Sécurité sociale et le tarif de convention. Cette somme est plus couramment désignée sous l’appellation « ticket modérateur ».
D’autres éléments peuvent alourdir le reste à charge :
- la majoration du ticket modérateur (hors parcours de soins coordonnés) ;
- les dépassements d’honoraires ;
- la participation forfaitaire de 2 € applicable aux consultations chez le médecin, examens de radiologie et analyses de biologie ;
- la franchise médicale applicable aux médicaments, transports sanitaires et actes paramédicaux.
Quelle est la différence entre la mutuelle et l’Assurance maladie ?
La mutuelle, ou complémentaire santé, complète les remboursements de l’Assurance maladie. Elle assure un deuxième niveau d’indemnisation, permettant ainsi de réduire le reste à payer de l’assuré. L’étendue de la prise en charge dépend des garanties souscrites.
Les mutuelles proposent différents niveaux de garantie. Avec les contrats de base, vous bénéficierez uniquement du remboursement du ticket modérateur. D’autres contrats plus onéreux assurent une meilleure indemnisation en prenant en charge davantage de frais.
L’adhésion à une mutuelle n’est pas imposée. Vous êtes libre de souscrire un contrat auprès d’une compagnie d’assurance, une mutuelle, une institution de prévoyance ou un établissement bancaire. À noter que si vous êtes salarié, votre employeur est obligé de vous proposer une mutuelle d’entreprise. Aussi appelée complémentaire santé collective, elle permet généralement de bénéficier de meilleures garanties qu’avec un contrat individuel.
Quels sont les soins pris en charge par la complémentaire santé ?
Le niveau de garantie dépend de l’offre souscrite auprès de la mutuelle. Certains contrats ne remboursent que le ticket modérateur, alors que d’autres couvrent plus de prestations de santé. Selon les assurances, il est possible d’obtenir le remboursement des dépassements d’honoraires et des soins peu pris en charge par la Sécurité sociale. Les frais dentaires ainsi que les dépenses en optique, audiologie et médecine douce font partie de ces actes mal remboursés.
Le montant versé par la mutuelle peut être exprimé en forfait ou en pourcentage du tarif de convention (TC). Les contrats de base assurent une prise en charge totale pouvant atteindre 100 % du TC. D’autres formules permettent d’obtenir un remboursement 1,5 à 3 fois supérieur au tarif de convention. Pour en savoir plus sur la base d’indemnisation, consultez ameli.fr. Le site de l’Assurance maladie indique les taux de remboursement pour chaque acte médical.
En France, même les personnes modestes peuvent bénéficier d’une mutuelle. En effet, l’État a mis en place une complémentaire santé solidaire. Comme une mutuelle classique, ce dispositif permet d’obtenir un remboursement des frais non pris en charge par la Sécurité sociale. Selon vos revenus, elle ne vous coûte rien ou moins de 1 € par jour et par personne. La couverture de la complémentaire santé solidaire peut s’étendre à votre conjoint et vos enfants.
Comparez, trouvez et changez d'assurance en quelques clics.
