Dépenses médicales : comment sont-elles prises en charge par l’assurance santé ?
La prise en charge des dépenses de santé obéit à la politique publique décidée au niveau national. Les soins dispensés par les professionnels de santé sont d’abord remboursés par le régime obligatoire, puis par le régime complémentaire. Les remboursements de la Sécurité sociale sont plafonnés de la même manière pour tous les assurés. À l’inverse, les remboursements de l’assurance santé dépendent du niveau de protection choisi.
Le fonctionnement de l’offre de soins en France
Le système de santé français fonctionne grâce à des institutions qui mettent en œuvre la politique sanitaire du pays. Au niveau local, ce sont les professionnels de santé qui prennent le relais en effectuant plusieurs types de soins.
Les acteurs de la protection de la santé en France
En France, le système de santé repose en premier lieu sur les pouvoirs publics. C’est le ministère de la santé qui définit la politique publique en matière de santé et de protection sociale. Diverses institutions sont ensuite chargées de l’appliquer. Les agences régionales de santé (ARS) et les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) figurent parmi les plus importantes.
Au niveau local, plusieurs structures interviennent au plus près des usagers :
- les établissements hospitaliers (hospitalisation, services d’urgence) ;
- les structures ambulatoires (médecine générale, optique, dentaire) ;
- les établissements sociaux et médico-sociaux pour les publics fragiles.
Toutes ces structures dispensent des soins, accompagnent les patients et mènent des actions de prévention. Elles fonctionnent grâce à des moyens humains (professionnels de santé) et matériels (équipements médicaux). Les soins réalisés sont d’abord pris en charge par la Sécurité sociale (régime obligatoire), puis par l’assurance santé (régime complémentaire).
Les soins prodigués par les professionnels de santé
En France, il est possible de découper l’offre de soins en quatre catégories :
- Les soins ambulatoires : ils sont effectués dans des cabinets médicaux, dispensaires, laboratoires et centres de soins. Ils regroupent les analyses médicales ainsi que les consultations en médecine générale et spécialisée (optique, dentaire, psychologie, etc.).
- Les soins hospitaliers : ils désignent les soins dispensés dans des établissements publics ou privés (consultation, examen ou chirurgie en hôpital de jour, hospitalisation longue durée). Ils sont exercés dans des services qui regroupent des médecins spécialistes.
- Les soins d’urgence : les soins urgents préhospitaliers sont confiés au SAMU (service d’aide médicale urgente) et au SMUR (service mobile d’urgence et de réanimation). La prise en charge des patients est ensuite assurée par les services d’urgence des hôpitaux.
- Les soins de longue durée : ils relèvent des établissements médico-sociaux et s’adressent à un public fragile (personnes âgées et handicapées). Ils peuvent être réalisés sur place ou à domicile (ex : hospitalisation, soins de nursing et actes infirmiers à domicile).
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Une prise en charge partagée entre le régime obligatoire et complémentaire
En France, la protection de la santé est organisée en deux temps. La prise en charge est partagée entre le régime obligatoire et le régime complémentaire. Les remboursements de la Sécurité sociale sont complétés par la mutuelle.
La prise en charge des dépenses de santé par l’Assurance maladie
Le régime obligatoire de la Sécurité sociale concerne toutes les personnes qui résident et/ou travaillent en France de manière stable. L’affiliation est automatique et permet de bénéficier d’une protection sociale. Le financement de ce dispositif repose sur un principe de solidarité. Chaque assuré social est amené à verser une cotisation adaptée à ses revenus.
La Sécurité sociale s’organise autour d’un régime général, d’un régime agricole et de plusieurs régimes spéciaux. Le régime général concerne 88 % de la population. Il se compose de six branches, le risque maladie étant géré par l’Assurance maladie. Ce service public est représenté par les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) disséminées dans le pays.
L’Assurance maladie assure un premier niveau de remboursement des dépenses de santé (hospitalisation, honoraires, médicaments, analyses). Toutefois, vous ne bénéficiez que d’une couverture partielle. Cela signifie qu’un reste à charge persiste après son intervention. Il se compose essentiellement du ticket modérateur et des dépassements d’honoraires.
Compléter ses remboursements avec un contrat d’assurance santé
Le régime complémentaire correspond à la couverture de votre mutuelle. Souscrire une complémentaire santé permet de compléter les garanties de l’Assurance maladie. En d’autres termes, l’assurance santé offre un deuxième niveau de remboursement. Ce type de contrat santé sert à réduire, voire supprimer le reste à charge.
En France, il est possible de souscrire une assurance santé auprès des organismes suivants :
- une mutuelle ;
- une compagnie d’assurance ;
- un institut de prévoyance.
La prise en charge de votre mutuelle dépend de la formule souscrite. Plus vous bénéficiez de garanties, plus les remboursements sont importants. Contrairement au régime obligatoire, la couverture n’est pas la même pour tous les adhérents. Vous pouvez améliorer votre protection avec des services supplémentaires (assistance, hospitalisation à domicile, etc.).
Souscrire un contrat avec des garanties élevées implique forcément de payer une cotisation plus conséquente. Pour respecter votre budget, il est préférable de choisir une formule adaptée à votre situation. Les sociétés d’assurance et de prévoyance proposent différents niveaux de remboursement pour chaque profil (senior, jeune actif, étudiant, famille, etc.).
Le remboursement des dépenses de santé par spécialités
Le remboursement des dépenses de santé varie selon les prestations. Pour chaque acte médical, l’Assurance maladie fixe un tarif de convention. Ce tarif sert de base au remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle.
Le tarif de convention appliqué par la Sécurité sociale
Le premier niveau de remboursement effectué par la Sécurité sociale dépend du tarif de convention. Celui-ci varie selon les spécialités. En France, on constate que certaines dépenses sont bien remboursées (médecin générale, actes en laboratoire, frais d’hospitalisation). À l’inverse, d’autres soins sont peu ou pas pris en charge, notamment en optique et dentaire.
Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste. En février 2025, celle-ci s’élève à 30 €. L’Assurance maladie applique un taux de remboursement de 70 %. Le tarif de convention est donc fixé à 21 €. Le reste à charge se compose d’une participation forfaitaire de 2 € et du ticket modérateur. Cette somme peut être prise en charge par votre mutuelle.
Bon à savoir : l’Assurance maladie a mis en ligne un tableau récapitulatif avec les taux de remboursement par spécialités (ex : 80 % pour les frais d’hospitalisation et 60 % en optique).
La base de remboursement de la complémentaire santé
Le second niveau de remboursement effectué par la complémentaire santé dépend des garanties du contrat. Votre formule peut se limiter au ticket modérateur ou s’étendre aux dépassements d’honoraires. Plus l’offre est protectrice, plus la cotisation est élevée.
Une assurance santé sert à compléter les remboursements de l’Assurance maladie. Souscrire un contrat de mutuelle permet également d’obtenir le remboursement de dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale (implant dentaire, médecine douce, etc.).
Les remboursements de la mutuelle sont calculés sur la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Avec une formule à 100 % BRSS, la prise en charge ne peut excéder 100 % du tarif de convention. Alors qu’un contrat à 300 % BRSS permet de bénéficier de remboursements jusqu’à 3 fois supérieurs au tarif de convention.
Bon à savoir : vérifiez si votre contrat inclut un service de tiers payant. Ce dispositif permet de bénéficier d’une prise en charge directe par la mutuelle, sans avance de frais.
Souscrire un contrat de mutuelle santé en France
Vous pouvez souscrire une complémentaire santé auprès d’une mutuelle, d’une compagnie d’assurance ou d’une institution de prévoyance. Ymanci Mutuelle vous dévoile quelques conseils pour bien gérer votre contrat de mutuelle santé.
Les organismes où souscrire un contrat d’assurance santé
En France, seuls certains organismes sont habilités à proposer des contrats de complémentaire santé. Leur activité est strictement encadrée par la loi :
- Une mutuelle santé relève du Code de la mutualité.
- Une société d’assurance dépend du Code des assurances.
- Un institut de prévoyance relève du Code de la Sécurité sociale.
Ces organismes ne se limitent pas qu’à l’assurance santé :
- Une mutuelle peut proposer des garanties santé et prévoyance.
- Un institut de prévoyance distribue divers produits d’assurance (santé, prévoyance, retraite complémentaire et assurance vie).
- Une compagnie d’assurance commercialise des assurances liées aux biens, aux personnes et aux capitaux.
Bon à savoir : vous avez trouvé une complémentaire santé qui répond mieux à votre budget ? Vous pouvez désormais résilier votre assurance santé sans frais après la 1re année.
Conseils pour choisir la meilleure offre de mutuelle santé
Choisir des services adaptés à votre situation est indispensable pour bénéficier d’une prise en charge optimale. Pour cela, faites le point sur vos dépenses actuelles et celles de votre famille. Vous pourrez ainsi éviter des garanties superflues.
Votre cotisation d’assurance santé doit également respecter votre budget. Pour cela, comparez plusieurs devis en ligne ou faites appel à des professionnels. Avec Ymanci Mutuelle, vous bénéficiez d’un suivi personnalisé et ce, même après la souscription.
Après avoir collecté toutes les informations nécessaires, nos conseillers comparent plus de 700 offres santé. Ils peuvent ainsi vous proposer un devis sur mesure. Avec Ymanci Mutuelle, vous profitez de services adaptés à vos besoins et à votre budget.
L’assurance santé distribuée par votre mutuelle intervient en dernier lieu. Vos dépenses de santé sont d’abord prises en charge par l’Assurance maladie selon un taux de remboursement. Ce dernier est fixé par les pouvoirs publics au niveau national.
