Quel remboursement par la Sécurité sociale pour un bilan ophtalmologique ?
Un bilan ophtalmologique sert à contrôler votre santé visuelle et dépister d’éventuelles pathologies oculaires. Cet examen est pratiqué par un ophtalmologue dans le cadre d’une consultation classique. Celle-ci est d’abord prise en charge par la Sécurité sociale, puis par votre mutuelle santé dans la limite de votre garantie remboursement optique. Si des actes techniques sont réalisés dans le cadre de cet examen, ils sont également pris en charge après déduction d’une participation forfaitaire.
Ce qu'il faut retenir
- Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, un bilan ophtalmologique est pris en charge à 70 % du tarif de convention par l’Assurance maladie.
- Le tarif de convention est variable en fonction du secteur de l’ophtalmologue consulté et des actes techniques réalisés au cours du bilan visuel.
- Le remboursement d’une consultation en ophtalmologie est complété par votre mutuelle santé dans la limite du niveau de garanties souscrit.
Vous souhaitez en savoir plus sur la prise en charge d’un bilan ophtalmologique ? Ymanci Mutuelle Santé vous dévoile quelles sont les modalités de remboursement de la Sécurité sociale.
Comment fonctionne la prise en charge d’un bilan ophtalmologique ?
Un bilan optique a lieu dans le cadre d’une consultation chez un ophtalmologue. Cet examen est essentiel pour prendre soin de votre santé visuelle. Il permet d’évaluer les troubles de la vision, tels que la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme ou la presbytie. Un bilan optique sert aussi à diagnostiquer des pathologies de l’œil, comme le glaucome, la cataracte ou le décollement de la rétine.
Une consultation en ophtalmologie pour un bilan optique est partiellement remboursée par l’Assurance maladie. Les remboursements sont calculés selon le tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. Cette base de remboursement varie en fonction du secteur du médecin et des actes réalisés. La prise en charge d’un bilan ophtalmologique est ensuite complétée par votre mutuelle santé.
Le parcours de soins coordonnés occupe un rôle primordial dans la prise en charge d’un bilan ophtalmologique. Ce dispositif suppose que vous ayez déclaré un médecin traitant. Pour être bien remboursé, vous devez consulter ce professionnel de santé avant d’aller chez un médecin spécialiste. Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, votre remboursement sera minoré par la Sécurité sociale.
Dans certains cas, vous pouvez consulter directement un ophtalmologiste sans craindre une baisse de vos remboursements. Les consultations en accès direct concernent les soins suivants : prescription ou renouvellement de lunettes, actes de dépistage et suivi de glaucome. En dehors de ces situations, le parcours de soins coordonnés exige que ce soit votre médecin traitant qui vous oriente vers un ophtalmo.
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Le prix d’un bilan visuel réalisé par un ophtalmo
La prise en charge d’un bilan ophtalmologique dépend de plusieurs facteurs. Pour calculer les remboursements, la Sécurité sociale se base sur le tarif de convention. Or, ce tarif varie en fonction de l’examen réalisé et du secteur du médecin consulté.
L’impact du secteur du médecin sur le prix d’une consultation
Le prix de la consultation dépend du secteur du médecin. Si l’ophtalmologue est conventionné secteur 1, il a signé un accord avec la Sécurité sociale. Cela signifie que ses honoraires sont alignés sur le tarif de convention. En 2025, il est passé à 30 € pour une consultation simple avec contrôle de la vision.
Si l’ophtalmologue est conventionné secteur 2, il est autorisé à pratiquer des honoraires supérieurs au tarif de convention. Les dépassements sont toutefois encadrés. Le remboursement de la consultation diffère selon que le médecin est adhérent à l’option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) :
- Ophtalmologue adhérent à l’Optam : le remboursement est aligné sur le tarif de convention, soit 30 € pour une consultation classique.
- Ophtalmologue non adhérent à l’Optam : la base de remboursement est plus faible, soit 23 € pour une consultation ophtalmo classique.
Un patient qui consulte un ophtalmologue secteur 3 ne peut espérer qu’une prise en charge très limitée de l’Assurance maladie. Ce dernier n’est pas conventionné et peut fixer librement ses honoraires. Pour réduire le reste charge, la seule solution consiste à souscrire une mutuelle avec un bon niveau de remboursement des dépassements d’honoraires.
Bon à savoir
Les dépassements d’honoraires d’un ophtalmologiste conventionné secteur 2 ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Leur remboursement dépend de votre complémentaire santé. Cela va de même pour les honoraires d’un ophtalmologue secteur 3.
L’impact de l’examen réalisé sur le prix d’une consultation
Au-delà du secteur du médecin, les actes réalisés au cours de l’examen ont également un impact sur la prise en charge d’un bilan ophtalmologique. À chaque acte technique est associé un tarif de convention spécifique. Pour le patient, ces frais de santé s’ajoutent au prix de la consultation ophtalmo.
Les prix des actes techniques sont mentionnés dans la Classification commune des actes médicaux (CCAM). Cette classification est disponible sur Ameli.fr, le site de l’Assurance maladie. Le tableau suivant reprend les principaux actes réalisés par un ophtalmologue dans le cadre d’un examen optique.
| Acte d’ophtalmologie | Base de remboursement |
| Examen de la vision binoculaire | 26,02 € |
| Examen du fond d’œil | 29,07 € |
| Examen fonctionnel de la motricité oculaire | 27,01 € |
| OCT (tomographie par cohérence optique) | 58,82 € |
| Rétinographie sans injection | 21,67 € |
| Biométrie oculaire | 33,22 € |
La prise en charge d’un bilan ophtalmologique par la Sécurité sociale
Pour tout patient assuré au régime général, la Sécurité sociale applique un taux de remboursement de 70 % du tarif de convention. Pour un examen de la vision, cela signifie que l’Assurance maladie vous rembourse à hauteur de 70 % sur la base de 30 euros. Ce taux de remboursement passe à 90 % pour les assurés au régime Alsace-Moselle.
Dans tous les cas, vos remboursements seront imputés d’une participation forfaitaire de 2 €. Cette somme est due par tout patient âgé de plus de 18 ans lors d’une consultation chez le médecin. Elle ne peut excéder 8 € par jour par professionnel de santé. Une limite est également fixée à 50 € par an toute participation forfaitaire confondue.
Prenons l’exemple d’une consultation classique chez un ophtalmologue conventionné secteur 1 pour un patient de plus de 18 ans affilié au régime général de la Sécurité sociale. Le remboursement de l’Assurance maladie est calculé comme suit : 30 € x 70 % – 2 € = 19 €. Sur les 30 € de la consultation, votre reste à charge s’élève donc à 11 €.
Dans le cadre d’une consultation avec un médecin conventionné secteur 2, tout dépend s’il est adhérent à l’Optam :
- Ophtalmologue adhérent Optam : la Sécurité sociale applique la même base de remboursement qu’en secteur 1, soit 30 € pour une consultation ophtalmo.
- Ophtalmologue non adhérent Optam : la base de remboursement passe à 23 €. L’Assurance maladie vous remboursera 14,10 € (23 € x 70 % – 2 €).
Bon à savoir : cette prise en charge d’un bilan ophtalmologique suppose que vous respectiez le parcours de soins coordonnés. À défaut, vos remboursements seront imputés de 10,60 € pour une consultation en secteur 1 ou secteur 2 Optam. Dans le cadre d’une consultation avec un ophtalmologiste secteur 2, le taux de remboursement passe à 30 %.
Le remboursement d’un bilan optique par la mutuelle santé
Souscrire une mutuelle santé est indispensable pour réduire votre reste à charge. Votre couverture dépendra du niveau de remboursement choisi. Selon les contrats, la prise en charge d’un bilan ophtalmologique peut se limiter au ticket modérateur ou s’étendre aux dépassements d’honoraires.
Sur quoi porte la prise en charge de la mutuelle santé ?
Une complémentaire santé prend en charge a minima le ticket modérateur. Il s’agit de la part non remboursée par l’Assurance maladie sur le tarif de convention. Pour mieux comprendre cette notion, reprenons l’exemple d’une consultation classique remboursée à hauteur de 70 % sur la base de 30 €. Le ticket modérateur correspond aux 30 % restants.
Le remboursement du ticket modérateur équivaut à la couverture la plus basique. La prise en charge est plafonnée à 100 % du tarif de convention. C’est la raison pour laquelle on parle de contrat à 100 % de la BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale). Un tel niveau de remboursement peut suffire si votre ophtalmologue est conventionné secteur 1.
Un tel contrat sera insuffisant si vous consultez un ophtalmologiste qui pratique des dépassements d’honoraires. Dans ce cas, il est préférable de privilégier un niveau de remboursement supérieur 100 % de la BRSS pour réduire vos dépenses de santé. Par exemple, un taux à 200 % de la BRSS implique une prise en charge totale équivalente à 2 fois le tarif de convention.
Quel niveau de garanties choisir pour une consultation ophtalmo ?
Il est essentiel d’étudier vos dépenses de santé avant de souscrire une complémentaire santé. Vous pourrez ainsi sélectionner le meilleur contrat en fonction de vos besoins réels. Si vous avez un trouble de la vision, il est fortement recommandé de choisir des garanties optiques élevées.
Seul un taux de remboursement supérieur à 100 % de la BRSS peut garantir la prise en charge des dépassements d’honoraires. Plus ce taux sera élevé, plus vos remboursements seront conséquents. Un tel niveau de couverture est essentiel si vous consultez des médecins secteur 2 ou 3.
Une garantie optique avec une BRSS élevée est d’autant plus recommandée si vous portez des lunettes ou des lentilles de contact. En effet, les frais optiques sont très peu remboursés par la Sécurité sociale. Une protection insuffisante par votre mutuelle alourdira forcément votre reste à charge.
Bon à savoir
Vous envisagez une chirurgie réfractive pour corriger des défauts de l’œil, comme la myopie ? Ce type d’opération coûte cher, alors pensez à souscrire une mutuelle qui couvre bien ces dépenses.
L’importance de souscrire une bonne mutuelle santé pour réduire son reste à charge
Une complémentaire santé s’avère essentielle pour la prise en charge d’un bilan ophtalmologique. Elle permet d’être remboursé du ticket modérateur, mais aussi de tout ou partie des dépassements d’honoraires facturés par les ophtalmologues en secteur 2 et 3.
Si vous consultez fréquemment un ophtalmologue, il vaut mieux souscrire de bonnes garanties optiques. En effet, les frais optiques sont peu remboursés par la Sécurité sociale. Seul un contrat de mutuelle vous permettra de réduire votre reste à charge dans ce domaine.
Comment se déroule un examen de la vision chez un ophtalmologue ?
Maintenant que nous avons abordé la prise en charge d’un bilan ophtalmologique, voyons plus précisément en quoi consiste cet examen. Découvrez quels sont les actes pratiqués, à quelle fréquence est-il recommandé et quels sont les professionnels habilités.
Les actes pratiqués lors d’une consultation en ophtalmologie
Un bilan ophtalmologique est un examen complet de la vision. Essentiel pour la santé de vos yeux, il est réalisé par un ophtalmologue. Il permet de diagnostiquer et de surveiller des maladies oculaires. Les plus courantes étant le glaucome, la dégénérescence maculaire liée à l’âge, la cataracte et la rétinopathie diabétique. Un bilan visuel sert également à dépister des troubles de la vision pour ensuite renouveler une correction optique, qu’il s’agisse de lunettes ou de lentilles de contact.
Voici les principaux contrôles effectués lors d’un bilan ophtalmologique :
- Mesure de l’acuité visuelle : cet examen repose sur la lecture de lettres et de chiffres pour vérifier la qualité de votre vue.
- Mesure de la réfraction : cet examen sert à déterminer la puissance des verres correcteurs en cas de trouble visuel.
- Examen du segment antérieur de l’œil (cornée, iris, chambre antérieure, angle iridocornéen, cristallin).
- Mesure de pression intraoculaire : cet examen sert à évaluer le tonus oculaire pour dépister un éventuel glaucome.
- Examen du fond d’œil pour analyser la rétine et le nerf otique.
- Examen du champ visuel pour évaluer la vision périphérique.
Où et à quelle fréquence faire un bilan ophtalmologique ?
Un suivi régulier pendant l’enfance est recommandé afin de vérifier l’acuité visuelle. À l’âge adulte, un bilan ophtalmologique est préconisé tous les 2 à 3 ans pour les patients ayant développé des troubles de la vision. L’apparition de symptômes pouvant induire une maladie oculaire doit également vous pousser à consulter un ophtalmo. À partir de 65 ans, un suivi régulier devient indispensable pour détecter à un stade précoce des pathologies liées à l’âge.
Un bilan ophtalmologique peut uniquement être réalisé chez un ophtalmologue. Il est le seul professionnel de santé habilité à évaluer votre vision et traiter les pathologies de l’œil. Son rôle consiste à déterminer les modalités de votre correction. Il peut également être amené à réaliser des opérations de chirurgie oculaire. Un ophtalmologue ne doit pas être confondu avec un orthoptiste qui est spécialisé dans la rééducation des troubles oculomoteurs.
Optimisez vos remboursements avec Ymanci Mutuelle Santé
Comme vous avez pu le constater, souscrire une mutuelle est essentiel pour réduire votre reste à charge. Une complémentaire santé vous aide à optimiser vos remboursements après une consultation chez un ophtalmologiste. Elle sert à compléter la prise en charge d’un bilan ophtalmologique en assumant le ticket modérateur et les éventuels dépassements d’honoraires.
Pour être bien remboursé, encore faut-il trouver une mutuelle qui répond à vos besoins. C’est en cela qu’un courtier en assurance santé est indispensable. En tant qu’expert, il vous aiguillera vers la formule la plus adaptée à votre profil. Si vous souffrez de troubles de la vue, il vous aidera notamment à choisir un niveau de remboursement élevé pour les frais optiques.
Pour bénéficier d’un suivi personnalisé, faites confiance à Ymanci Mutuelle Santé. Un conseiller dédié vous guidera dans votre recherche en utilisant notre comparateur basé sur plus de 700 formules. Il pourra ainsi sélectionner le contrat qui correspond à vos besoins. Même après la souscription, nous restons à votre écoute pour ajuster vos garanties si nécessaire.
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