Les obligations d’une mutuelle santé dite responsable

Publié le 22 avril 2025, mis à jour le 22 avril 2025 par Stephanie Wojtkowiak - Rédactrice web Partager

Depuis la réforme 100 % santé, certains soins et équipements en dentaire, optique et en audiologie sont intégralement pris en charge par l’Assurance Maladie et votre mutuelle. Pour profiter de ce dispositif, vous devez avoir souscrit une complémentaire santé responsable. Ce type de mutuelles prévoit un certain nombre de garanties et de plafonds de remboursements. Découvrez-les plus en détail avec Ymanci Mutuelle Santé.

Pourquoi souscrire une assurance maladie complémentaire ?

En France, votre protection santé est assurée par l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire. La première comme son nom l’indique est obligatoire. Pour le régime général, elle est représentée par l’Assurance Maladie au sein de la Sécurité sociale. L’Assurance Maladie vous rembourse une partie de vos soins de santé. Elle calcule un taux de remboursement en fonction d’un tarif de base. En conséquence, après le remboursement de l’Assurance Maladie, vous devez vous acquitter d’un reste à charge.

Selon les soins médicaux, le reste à charge peut être élevé, d’où l’importance de souscrire une mutuelle. En fonction des garanties souscrites, elle vous rembourse en partie ou intégralement ce reste à charge. À titre individuel, la souscription d’une mutuelle reste facultative. En revanche, vous êtes obligé d’adhérer à la mutuelle d’entreprise si vous êtes salarié dans le privé.

Vous souhaitez souscrire un contrat de santé ? La plupart des mutuelles ou des assureurs proposent une complémentaire santé responsable. Voyons les raisons de l’apparition de ce type de contrats.

Les raisons de la mise en place des contrats de santé responsables

Il existe deux raisons à la mise en place de la complémentaire santé responsable. La première est de réduire le déficit de la Sécurité sociale en diminuant les dépenses de santé. La seconde est d’inciter les assurés à adopter un comportement plus responsable en matière de soins. Ce qui implique de choisir un médecin traitant et de le consulter avant de prendre rendez-vous avec un spécialiste. En respectant cette démarche, les assurés sont mieux remboursés.

Le contrat de santé dit responsable a vu le jour avec la loi du 13 août 2004. Pour être responsable, un contrat de santé répond à un cahier des charges concernant les prestations. Ce cahier des charges a connu une réforme en 2015. La loi de financement de la Sécurité sociale et le décret du 18 novembre 2014 ont instauré l’application de plafonds de remboursements.

Depuis le 1er janvier 2021, l’offre 100 % santé pour certains soins dentaires, optiques et auditifs est accessible aux personnes bénéficiant d’une complémentaire santé responsable ou solidaire.

La différence entre un contrat de mutuelle responsable et une complémentaire santé solidaire

L’offre 100 % santé est accessible aux assurés ayant une complémentaire santé responsable ou solidaire. Toutefois, il ne faut pas confondre ces deux contrats.

Selon que le contrat responsable est individuel ou collectif, l’assuré s’acquitte d’une partie ou de la totalité des cotisations. C’est une mutuelle, dont les droits sont ouverts à tous les Français. En revanche, la Complémentaire santé solidaire ne concerne qu’un certain nombre de personnes. Son affiliation est possible sous conditions de ressources. En fonction de la situation de l’assuré, elle est gratuite ou implique le paiement d’une cotisation peu élevée.

Cela peut prêter à confusion, car le terme « solidaire » est également employé pour évoquer les contrats responsables. L’emploi de ce terme s’explique par le fait qu’il n’y ait pas de sélection médicale lors de la souscription.

Les contrats concernés par la mutuelle responsable

Vous vous demandez, peut-être, si votre contrat est une complémentaire santé responsable ? Tous les contrats peuvent être responsables. C’est-à-dire les mutuelles individuelles et collectives.

Depuis le 1er janvier 2016, les entreprises ont l’obligation de proposer une mutuelle collective à leurs salariés. Pour inciter les entreprises à opter pour des contrats responsables, le législateur a mis en place des avantages fiscaux. Toutes les mutuelles collectives doivent répondre aux obligations des contrats responsables.

La majorité des établissements proposent une mutuelle dite responsable. Ainsi, vous pouvez souscrire ce contrat dans une mutuelle, une compagnie d’assurances, un institut de prévoyance ou encore un établissement bancaire. Notez qu’il est toujours possible de souscrire des contrats de santé non responsables. Vous trouvez que votre mutuelle responsable ne rembourse pas suffisamment vos frais de santé ? Vous avez la possibilité de souscrire une surcomplémentaire.

Complémentaire santé responsable : le respect du parcours de soins coordonnés par l’assuré

L’objectif d’une complémentaire santé responsable est d’encourager les assurés à adopter des démarches vertueuses. Ce qui permet de responsabiliser les assurés face à leurs dépenses de santé. À cette fin, la loi sur les « contrats responsables » a mis un cahier des charges à respecter. Cela commence par le parcours de soins coordonnés.

Le parcours de soins coordonnés consiste à consulter son médecin traitant avant d’autres professionnels de santé. Ainsi, l’assuré bénéficie d’un remboursement maximal de ses soins médicaux. Lorsque le patient a un doute sur sa santé, il doit se rendre chez son médecin traitant. C’est ce dernier qui l’oriente vers des médecins spécialisés selon sa situation médicale.

Le parcours de soins coordonnés n’est pas une obligation. Lorsque l’assuré agit hors parcours de soins coordonnés, cela a un impact sur les remboursements émanant de l’Assurance Maladie et de la complémentaire santé responsable. Il lui est appliqué une majoration du ticket modérateur. Ce dernier étant ce qui vous reste à charge après le remboursement de l’Assurance Maladie, hors dépassements d’honoraires. Ce parcours n’est pas à respecter pour certains actes médicaux. C’est le cas pour les rendez-vous chez le gynécologue ou le chirurgien-dentiste.

Les autres obligations d’une mutuelle santé responsable

Les obligations d’une complémentaire santé responsable ne se limitent pas à un parcours de soins respecté. Pour qu’un contrat soit responsable, la participation forfaire de 2 € ne doit pas être prise en charge. Celle-ci est due lors d’une consultation ou d’un acte réalisé par un médecin ou un spécialiste. Il en est de même pour la franchise appliquée sur les médicaments.

Par ailleurs, un contrat responsable ne prend pas en compte les pénalités financières lorsque le parcours de soins n’est pas respecté. Bénéficier d’une mutuelle responsable, c’est également avoir accès à des informations détaillant les frais du contrat.

Les garanties d’un contrat de santé responsable

Pour être considéré comme responsable, un contrat de santé, qu’il soit individuel ou collectif, doit proposer un certain nombre de garanties précisées dans le cahier des charges.

Ticket modérateur, frais d’hospitalisation : les différentes garanties minimales d’un contrat responsable

Une mutuelle responsable doit prendre en charge différentes garanties, à commencer par le ticket modérateur.

Prise en charge du ticket modérateur

À partir du moment où l’assuré respecte le parcours de soins coordonnés, le ticket modérateur doit être pris en charge intégralement par la mutuelle. Ceci est valable aussi bien pour les consultations que les actes médicaux réalisés par des professionnels de santé. Les frais d’analyse de biologie et les médicaments à service médical rendu (SMR) majeur ou important sont également pris en compte.

En revanche, cette prise en charge n’est pas obligatoire pour :

• les médicaments à SMR modéré ou faible ;
• les soins thermaux ;
• les médicaments homéopathiques.

Prise en charge des frais d’hospitalisation et du forfait journalier

Parmi les garanties planchers figurent les frais d’hospitalisation. La mutuelle doit prendre en charge le ticket modérateur des frais d’hospitalisation et des consultations et actes externes.

Elle doit aussi rembourser le forfait journalier hospitalier. Il s’agit des frais d’hébergement facturés par les établissements de santé et non pris en charge par l’Assurance Maladie. Il n’y a aucune obligation de remboursement de forfait pour les établissements médico-sociaux.

Optique, dentaire, audiologie : l’offre 100 % santé intégrée aux contrats responsables

La réforme 100 % santé permet à un assuré de bénéficier de la prise en charge totale de soins, dont les frais peuvent être élevés. C’est le cas dans le dentaire, l’otique et l’audiologie. Ainsi, les mutuelles responsables sont tenues de rembourser la totalité du reste à charge de certains équipements. Ces derniers font partie du panier de soins 100 % santé.

Dans ce panier, sont inclus :

• des équipements d’optique (montures et verres) ;
• des aides auditives ;
• des soins et des prothèses dentaires.

Les équipements proposés dans le panier de soins respectent un prix limite de vente. Par exemple, pour l’optique, il s’agit des lunettes de classe A. Lorsque l’assuré opte pour une offre 100 % santé en optique, dentaire ou audiologie, il bénéficie du tiers payant.

Prothèses, dépassements d’honoraires : le plafonnement de certaines dépenses de santé

Depuis la réforme de 2014, une mutuelle est dite responsable si elle prévoit des plafonds de remboursements.

Limite de remboursement pour certains équipements

Il s’agit de certains équipements en optique (lunettes et verres) et en audiologie (aides auditives) qui ne font pas partie de l’offre 100 % santé. Pour les frais d’optique, le contrat de santé responsable peut limiter le remboursement à hauteur du tarif de responsabilité de l’Assurance maladie. Dans ce cas, la mutuelle doit prendre en charge intégralement le ticket modérateur. Selon les conditions du contrat, la mutuelle peut rembourser les frais qui vont au-delà de ce tarif.

Quant aux aides auditives, la complémentaire santé responsable doit également appliquer un plafond de remboursement. Le prix est plafonné par oreille.

Plafond de remboursement des dépassements d’honoraires

L’assurance maladie complémentaire responsable peut prendre en compte certains dépassements d’honoraires. Pour cela, il faut distinguer les médecins adhérant à l’OPTAM de ceux n’y adhérant pas. L’OPTAM signifie Option pratique tarifaire maîtrisée. C’est un dispositif liant l’Assurance Maladie et les médecins. Ces derniers s’engagent à ne pas dépasser le taux moyen de 100 % de dépassements d’honoraires sur la base des tarifs du secteur 1.

Dans le cadre d’une complémentaire santé responsable, vous êtes mieux remboursé si vous choisissez un médecin adhérent à l’OPTAM.

Les avantages d’une mutuelle responsable pour les assurés et les entreprises

Pour la Sécurité sociale, la mise en place de ce type de contrats a l’avantage de réduire les dépenses de santé. Et pour l’assuré et l’entreprise, quels sont les avantages ?

• Les cotisations d’une mutuelle responsable sont moins élevées que celles d’un contrat non responsable. Via les cotisations, les complémentaires prélèvent la taxe de solidarité additionnelle (TSA). Son taux est de 13,27 % pour les contrats responsables alors qu’il est de 20,27 % pour les assurances santé non responsables.
• Les assurés peuvent bénéficier d’un accès aux soins médicaux à des tarifs réduits grâce notamment à l’offre 100 % santé.
• Dans le cadre d’une mutuelle d’entreprise, les cotisations financées par les salariés sont déductibles de leur impôt dans la limite d’un plafond.
• Les entreprises bénéficient d’une exonération des charges sociales, toujours dans la limite d’un plafond.

Faut-il souscrire une complémentaire santé non responsable ?

Adhérer à une complémentaire santé responsable implique que vos dépenses de santé ne sont pas toujours prises en charge intégralement. C’est le cas pour les dépassements d’honoraires. Il est légitime de se demander s’il ne faut pas plutôt choisir un contrat de santé non responsable.

Une mutuelle dite « non responsable » permet d’obtenir de meilleurs remboursements pour vos soins. Les garanties et les plafonds de remboursements ne sont pas imposés. En revanche, le montant des cotisations est plus élevé.

Les avantages d’un contrat non responsable

Pour un assuré, il peut être avantageux de souscrire une complémentaire santé non responsable :

• Il bénéficie d’une meilleure prise en charge pour les consultations, les hospitalisations ou encore les médicaments.
• Il a accès à des soins non remboursés par l’Assurance Maladie.
• Il est remboursé lors de dépassements d’honoraires en fonction des garanties souscrites et non d’un plafond.
• Il dispose de plus de liberté en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés.

Les conséquences de souscrire une mutuelle non responsable

Actuellement, la majorité des mutuelles souscrites sont des contrats responsables. Toutefois, rien ne vous empêche d’adhérer à une complémentaire non responsable, notamment à titre individuel. Vous choisissez, ainsi, vos garanties. Une opération s’avérant judicieuse si vos besoins de santé sont importants. Lorsque vous avez l’habitude de consulter des professionnels de santé, il est nécessaire de bénéficier d’une couverture optimale.

L’inconvénient est que les tarifs sont plus élevés. Afin de choisir la mutuelle idéale, il faut trouver un juste équilibre entre le niveau de remboursements souhaité et le montant des primes. Pour vous aider, faites un comparatif entre le montant de votre prime et vos dépenses de santé sur une année.

Vous avez besoin de conseils avant de souscrire une complémentaire santé responsable ? Vous souhaitez établir un devis ? Votre courtier Ymanci Mutuelle Santé vous attend pour un appel « découverte ».

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