La prise en charge des frais non remboursés par l’Assurance maladie
Sommaire
En France, le fonctionnement des remboursements des frais de santé varie selon les soins. À chaque acte médical est associé un tarif conventionné qui sert de base au remboursement de la Sécurité sociale. Malgré tout, certains professionnels de santé pratiquent des tarifs plus élevés. On parle alors de dépassements d’honoraires. Ces derniers ne peuvent être pris en charge que par la mutuelle.
Dépassements d’honoraires : des frais non remboursés par la Sécurité sociale
En France, les soins sont associés à un tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. Ce tarif sert de base aux remboursements de l’Assurance maladie. Le montant versé au patient dépend d’un pourcentage appliqué sur ce tarif de convention. Celui-ci est par exemple de 70 % pour une consultation chez un médecin généraliste.
Sauf exception, les actes en secteur 1 sont facturés sur la base des tarifs conventionnés. Si le montant de la consultation est plus élevé, on parle alors de dépassement d’honoraires. Il s’agit de la différence entre le tarif conventionné et celui effectivement pratiqué par le médecin. Cette somme n’est jamais prise en charge par l’Assurance maladie.
Secteur 1 : médecins pratiquant le tarif de convention
En secteur 1, le tarif de la consultation équivaut au tarif de convention. Dans le cadre d’une consultation chez un médecin généraliste, il est fixé à 30 euros. Sur cette base, la Sécurité sociale assure un remboursement de 70 % après déduction d’une participation forfaitaire de 2 euros. Cette somme n’est pas prise en charge par les mutuelles.
En principe, les professionnels de santé conventionnés secteur 1 n’appliquent pas de dépassements d’honoraires. À titre exceptionnel, ils peuvent en facturer si le patient a des exigences particulières. Cela vaut notamment si le patient demande une consultation à domicile sans caractère urgent ou en dehors des horaires d’ouverture du cabinet.
Secteur 2 : médecins conventionnés pratiquant des honoraires libres
Un praticien conventionné secteur 2 peut pratiquer des honoraires libres. Cela signifie qu’il peut fixer ses propres tarifs. Un dépassement d’honoraires est donc systématiquement imposé au patient. Toutefois, les prix restent encadrés. En effet, l’Ordre des médecins demande aux professionnels de santé de respecter une certaine mesure dans la fixation de leurs tarifs.
Bien qu’ils pratiquent des honoraires libres, les praticiens en secteur 2 sont conventionnés. Les patients peuvent donc être remboursés sur la base du tarif de convention de la Sécurité sociale. Le dépassement d’honoraires pourra être pris en charge par leur mutuelle santé. Tout dépend des garanties souscrites et du niveau de remboursement prévu dans le contrat.
Secteur 3 : médecins non conventionnés pratiquant des honoraires libres
Les médecins en secteur 3 sont également libres de fixer leurs honoraires. Contrairement à leurs homologues conventionnés secteur 2, ils ne sont soumis à aucune limite tarifaire. Il s’agit essentiellement de médecins spécialistes, comme des psychiatres.
Ces médecins ne sont pas conventionnés. Cela signifie que les remboursements de la Sécurité sociale sont quasiment nuls. C’est pourquoi il est fortement conseillé de vérifier son contrat de mutuelle avant de consulter ce type de professionnel de santé.
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Les professionnels de santé en secteur 2 adhérents à l’Optam
Le remboursement d’une consultation auprès d’un médecin adhérent à l’Optam présente quelques spécificités. L’Option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) désigne un contrat passé entre les médecins conventionnés en secteur 2 et l’Assurance maladie.
Ce contrat permet aux patients de bénéficier d’un meilleur niveau de remboursement. L’Optam a également pour but de limiter les dépassements d’honoraires. Ceux-ci ne peuvent dépasser le taux moyen de 100 % du tarif de convention de la Sécurité sociale.
Consulter des spécialistes Optam permet aux patients de réduire leurs dépenses de soins. En contrepartie de tarifs plafonnés, le professionnel de santé a droit au reversement d’une prime calculée sur la part d’activité réalisée au tarif conventionné.
Bon à savoir
Les praticiens qui exercent une spécialité chirurgicale ou de chirurgie obstétrique relèvent de l’Optam-Co (Option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).
Les obligations des médecins en matière de dépassements d’honoraires
Un médecin qui pratique des dépassements d’honoraires doit respecter certaines règles. Les prix des principaux actes doivent notamment être affichés dans le cabinet. Cet affichage permet au patient de connaître les tarifs pratiqués avant la consultation.
Si le dépassement d’honoraires dépasse 70 euros, le praticien doit également mentionner les prix par écrit. Par contre, si le montant est inférieur à 70 euros ou si les soins sont réalisés plus tard, les tarifs doivent simplement être détaillés à l’oral.
Dans tous les cas, il est recommandé de se renseigner avant la prise de rendez-vous. Vous trouverez sur Ameli.fr un annuaire avec tous les médecins conventionnés secteur 1 ou 2. Vous pourrez ainsi connaître les tarifs pratiqués par chaque praticien.
La prise en charge des dépassements d’honoraires par la complémentaire santé
Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Le seul moyen d’obtenir un remboursement consiste à souscrire une mutuelle. Toutefois, le montant remboursé par la complémentaire santé dépend des garanties souscrites.
Seul un niveau de remboursement supérieur à 100 % permet d’être indemnisé des dépassements d’honoraires. Plus ce taux sera élevé, moins le reste à charge sera important. Par exemple, la prise en charge sera 3 fois supérieure au tarif conventionné avec une mutuelle 300 %.
Pour bénéficier d’un niveau de remboursement adapté à vos besoins, il est essentiel de comparer les offres du marché. Ymanci Mutuelle Santé vous accompagne dans cette démarche afin que vos dépassements d’honoraires soient correctement remboursés.
N’étant pas pris en charge par l’Assurance maladie, un dépassement d’honoraires peut vite peser sur votre budget. Pour bénéficier d’une protection optimale, il est essentiel de choisir une mutuelle santé avec un niveau de remboursement suffisant.
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