Honoraires, remboursements : les différences entre les médecins de secteur 1 et 2
L’Assurance Maladie ne gère pas de la même façon tous les remboursements de médecins généralistes. Déjà, il faut distinguer les médecins conventionnés des professionnels non conventionnés. Les premiers ont signé la convention médicale, un accord entre la Sécurité sociale et les syndicats des médecins libéraux. En signant cet accord, les professionnels de secteur 1 et 2 doivent respecter plusieurs obligations. Toutefois, des différences existent entre les deux secteurs.
Ce qu'il faut retenir
- Les médecins de secteur 1 et 2 sont des professionnels conventionnés qui peuvent être des généralistes ou des spécialistes.
- Les praticiens de secteur 1 doivent respecter le tarif de convention, excepté dans certaines situations.
- Les professionnels de santé de secteur 2 peuvent fixer des honoraires libres et des dépassements d’honoraires.
- Il faut distinguer les médecins de secteur 2 qui adhèrent à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), de ceux qui n’y sont pas inscrits.
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Qu’est-ce qu’un médecin conventionné ?
Dans le système de santé français, vous trouvez deux types de médecins : les professionnels conventionnés et les non conventionnés.
La convention médicale nationale, un accord entre les médecins et la Sécurité sociale
La première convention a été signée en 1971, celle-ci concernait uniquement les médecins généralistes. Elle s’est étendue aux spécialistes en 1972. La dernière convention médicale a été signée en 2024. L’une de ses mesures est la revalorisation des tarifs des médecins. Concernant la signature de cet accord, il n’y a aucune différence entre un médecin de secteur 1 et 2. Les deux secteurs sont signataires.
La différence entre un médecin de secteur 1 et 2
Les médecins conventionnés des secteurs 1 et 2 peuvent être des généralistes, mais aussi des spécialistes comme le gynécologue, le neurologue ou encore le psychiatre.
En signant la convention, le médecin de secteur 1 s’engage à appliquer le tarif de convention. Appelé aussi tarif opposable ou tarif de base, c’est le montant décidé lors de la signature de l’accord entre la Sécurité sociale et les syndicats des médecins libéraux. Ce médecin ne peut pas pratiquer de dépassements d’honoraires, excepté dans le cadre de situations exceptionnelles. C’est le cas par exemple lors d’une visite d’urgence ou en dehors des plages de consultation.
Le médecin de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il a le droit d’appliquer des dépassements d’honoraires. Toutefois, il existe deux types de professionnels, ceux qui adhèrent à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) et les autres.
La principale différence entre un médecin de secteur 1 et 2 est relative à la liberté des honoraires et à leur dépassement.
Qu’est-ce que l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) ?
L’OPTAM a été mise en place en 2017. Elle remplace le Contrat d’accès aux soins (CAS). Elle s’adresse aux médecins qui souhaitent encadrer leurs tarifs afin de faciliter l’accès aux soins des assurés. L’option pratique tarifaire maîtrisée concerne essentiellement les médecins de secteur 2. En adhérant à ce dispositif, les professionnels de santé limitent leurs dépassements d’honoraires en respectant un seuil déterminé par l’Assurance Maladie. De plus, ils s’engagent à facturer un certain nombre de consultations au tarif de convention.
En consultant un médecin, généraliste ou spécialiste, de secteur 2 adhérant à l’OPTAM, le patient bénéficie d’un meilleur remboursement de la part de l’Assurance Maladie. Le médecin de secteur 2 a également des avantages comme le versement d’une prime.
Les médecins de secteur 2 non adhérents à l’OPTAM ont plus de liberté dans le dépassement de leurs honoraires. Toutefois, ils s’engagent à effectuer les dépassements avec « tact et mesure ».
Qui sont les médecins non-signataires de la convention médicale ?
Tous les médecins ne signent pas la convention médicale. Ce sont des professionnels de santé non conventionnés étant en secteur 3. Comme les médecins de secteur 1 et 2, ils peuvent être généralistes ou spécialistes. Ils fixent librement leurs tarifs ainsi que leurs dépassements d’honoraires. Les praticiens de secteur 3 représentent environ 1 % des médecins.
Étant donné qu’ils ne sont pas conventionnés, la prise en charge de l’Assurance Maladie est quasi inexistante. De plus, certaines mutuelles peuvent ne pas rembourser ce type de prestations.
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Fonctionnement du remboursement d’une consultation par l’Assurance Maladie
Une différence entre un médecin de secteur 1 et 2 est constatée au niveau de la prise en charge de l’Assurance Maladie.
Le remboursement d’une consultation médicale
Avant de parler de la différence entre un médecin de secteur 1 et 2, voyons comme l’Assurance Maladie prend en charge une consultation chez un médecin généraliste.
Pour vous rembourser, l’organisme obligatoire prend en compte deux paramètres :
- la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) appelée également tarif de convention ou de référence ;
- un taux de remboursement.
Pour déterminer le montant qu’elle va rembourser, la Sécurité sociale, via sa branche maladie, applique ce taux sur le tarif de référence. De ce montant, elle déduit la participation forfaitaire.
Il reste le ticket modérateur et le dépassement d’honoraires à votre charge. Il existe des cas où l’Assurance Maladie prend en charge à 100 % le tarif de base de certains actes médicaux. C’est le cas notamment lors d’une affection de longue durée (ALD) ou d’une affiliation à la Complémentaire santé solidaire.
La participation forfaitaire
Ce dispositif a été mis en place pour préserver le système de santé. Cette participation s’applique sur les actes médicaux, les actes de biologie et de radiologie. Le patient doit être âgé de plus de 18 ans.
Quant à la franchise médicale, elle s’applique sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports.
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur correspond à la différence entre le tarif de convention et le remboursement de l’Assurance Maladie. Lorsque vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, ce ticket modérateur peut être majoré. Concrètement il s’agit du reste à charge, dont vous devez vous acquitter, excepté si vous avez souscrit une mutuelle avec un niveau de garanties satisfaisant.
Respecter le parcours de soins coordonnés en choisissant votre médecin traitant
Le parcours de soins coordonnés vise à améliorer l’accès aux soins des patients tout en limitant les dépenses de santé. Le principe est de désigner un médecin traitant qui assure votre suivi médical. C’est ce praticien qui vous dirige vers d’autres médecins généralistes ou spécialistes. Lorsque les patients respectent ce parcours, ils sont mieux remboursés par l’Assurance Maladie. Votre médecin traitant peut être un généraliste ou un spécialiste de secteur 1 ou 2.
Certains médecins, notamment des spécialistes, peuvent être consultés directement. C’est le cas du gynécologue, du chirurgien-dentiste, du stomatologue, etc.
Remboursement d’une consultation : la différence entre un médecin de secteur 1 et 2
Voyons concrètement la différence entre un médecin de secteur 1 et 2 pour les remboursements des consultations.
La prise en charge d’une consultation chez un médecin de secteur 1
Pour rappel, le médecin de secteur 1 ne peut pas pratiquer de dépassements d’honoraires, excepté dans certaines situations. Prenons l’exemple d’un médecin généraliste. En 2025, le tarif d’une consultation est de 30 euros. Étant donné qu’il correspond au tarif de convention, l’Assurance Maladie applique un taux de remboursement de 70 % sur celui-ci. Le montant s’élève à 21 euros, sur lequel est prélevée la participation forfaitaire. Celle-ci étant de 2 euros en 2025, l’organisme obligatoire vous rembourse 19 euros.
Pour cette consultation, le reste à charge s’élève à 9 euros (30 euros – 21 euros). Ce montant peut vous être remboursé intégralement par votre mutuelle en fonction des garanties souscrites.
La prise en charge d’une consultation chez un médecin de secteur 2
Selon que vous consultez un médecin conventionné avec ou sans OPTAM, la prise en charge de l’Assurance Maladie est différente.
Les médecins conventionnés de secteur 2 adhérents à l’OPTAM
Pour les médecins conventionnés de secteur 2, il faut distinguer les adhérents à l’OPTAM des non adhérents. Pour les inscrits à l’OPTAM, l’Assurance Maladie prend en compte le même tarif de référence que celui pour les médecins de secteur 1. De même, elle déduit la participation forfaitaire. La différence entre un médecin de secteur 1 et 2 est que le reste à charge peut être plus élevé, puisque ce dernier peut pratiquer des dépassements d’honoraires.
Imaginons que le montant de ses honoraires est de 40 euros. En prenant en compte les tarifs en vigueur en 2025, nous avons vu que l’Assurance Maladie vous rembourse 19 euros après la déduction de la participation forfaitaire. Concrètement, vous devez prendre comme base 21 euros pour déterminer le reste à charge. Ce dernier se chiffre à 19 euros (40 euros – 21 euros).
Les médecins conventionnés de secteur 2 non adhérents à l’OPTAM
Pour un professionnel adhérent à l’OPTAM, l’organisme obligatoire de santé utilise le même tarif de base et le même taux de remboursement (70 % en 2025) que pour un médecin de secteur 1. La base de remboursement est différente pour un professionnel qui ne pratique pas l’option tarifaire maîtrisée. En 2025, la base s’élève à 23 euros et non 30 euros.
Prenons l’exemple d’un généraliste de ce secteur, dont les honoraires s’élèvent à 50 euros. En 2025, l’Assurance Maladie applique un taux de remboursement de 70 % sur la base de 23 euros, dont elle déduit la participation forfaitaire. Vous serez remboursé de 14,10 euros (16,10 euros – 2 euros). Votre reste à charge s’élève à 33,90 euros (50 euros – 16, 10 euros).
Bon à savoir
Pour un spécialiste ne pratiquant pas l’option tarifaire maîtrisée, le tarif de base pris en compte par l’Assurance maladie sera également minoré.
L’importance de souscrire une complémentaire santé
Comme vous l’avez sûrement constaté, que vous consultiez un médecin conventionné de secteur 1 ou 2, vous devez vous acquitter d’un reste à charge après le remboursement de la Sécurité sociale. En souscrivant une mutuelle, vous pouvez réduire ce reste à charge partiellement ou intégralement. Il est recommandé de choisir un niveau de couverture en adéquation avec la fréquence de vos actes médicaux.
Désormais, les assureurs et mutuelles proposent en majorité des contrats de santé responsables. Ce qui implique que vous êtes mieux remboursé lorsque vous respectez le parcours de soins coordonnés. Dans leurs offres, certaines mutuelles distinguent les consultations des médecins adhérant ou non à l’OPTAM. Ainsi, les consultations des premiers sont mieux remboursées.
Optimisez les remboursements de vos consultations en faisant appel à Ymanci Mutuelle Santé
Il n’y a pas de différence entre un médecin de secteur 1 et 2 sur la question du reste à charge. Quel que soit le professionnel conventionné consulté, vous ne serez pas remboursé intégralement par la Sécurité sociale. C’est pour cette raison qu’il est recommandé de souscrire un contrat de mutuelle. Vous trouvez les prix de ces contrats trop élevés ? Vous ne savez pas quelle formule correspond à vos besoins ? Votre courtier Ymanci Mutuelle Santé vous accompagne dans vos démarches.
Au cours d’un entretien téléphonique, votre courtier vous pose différentes questions. Ce qui lui permet de cerner vos besoins de santé et vos prix. L’objectif étant de vous proposer un contrat avec des remboursements satisfaisants et dont les tarifs sont attractifs. À cette fin, il utilise un outil qui lui permet de comparer 700 formules de mutuelles. À l’issue de l’entretien, il vous remet une étude gratuite en adéquation avec votre profil assuré.
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