La prise en charge des médicaments par la Sécurité sociale et la mutuelle
Le remboursement des frais médicaux varie selon les spécialités. En matière de médicament, l’Assurance maladie couvre une partie des dépenses, tandis que la mutuelle complète la prise en charge. La carte Vitale simplifie le remboursement des médicaments en le rendant automatique. Tiers payant, taux de remboursement, franchise médicale : ce guide vous dévoile comment sont remboursés les produits pharmaceutiques en France.
Ce qu'il faut retenir
- Quatre taux différents existent pour le remboursement des médicaments. Découvrez-les ci-dessous.
- L’Assurance maladie vous rembourse une partie ou la totalité du coût des médicaments.
- La feuille de soins est transmise généralement par le pharmacien par voie électronique.
- La mutuelle assume le ticket modérateur, à savoir la part qui n’est pas prise en charge sur le tarif de référence.
- Une franchise médicale de 1 € par boîte de médicaments remboursables doit être versée par chaque assuré.
- Les courtiers sont qualifiés pour vous accompagner de la recherche de la mutuelle à sa mise en place.
Encore quelques lignes à parcourir et la prise en charge des médicaments par la Sécurité Sociale et la complémentaire santé n’aura plus de secret pour vous. Ne partez pas sans les avoir lues.
Les médicaments remboursés par la Sécurité sociale
Les médicaments sont remboursés par la Sécurité sociale s’ils sont prescrits par un professionnel de santé. La prescription prend la forme d’une ordonnance délivrée par un médecin, un chirurgien-dentiste, une sage-femme, un infirmier ou un pédicure-podologue. Le professionnel de santé ne doit pas outrepasser ses droits de prescription. En d’autres termes, le traitement prescrit doit relever de sa spécialité. À titre d’exemple, une sage-femme ne peut pas prescrire un médicament pour l’hypertension.
La prise en charge se limite aux produits inscrits sur la « liste des spécialités pharmaceutiques remboursables« . Elle recense tous les médicaments remboursés par la Sécurité sociale. L’inscription d’un médicament sur cette liste repose sur l’évaluation de plusieurs critères. Le plus important étant le service médical rendu (SMR) qui évalue l’efficacité du médicament dans le traitement d’une maladie. Cette liste est accessible sur la base de données « médicaments et informations tarifaires » de l’Assurance maladie.
Bon à savoir
Un médicament ne peut être délivré que par un pharmacien. C’est à cela qu’on différencie une pharmacie d’une parapharmacie. Une pharmacie propose des médicaments sur ordonnance alors qu’une parapharmacie vend des produits de beauté.
Le remboursement des médicaments par l’Assurance maladie et la mutuelle
On distingue quatre taux différents pour le remboursement des médicaments. Ils varient en fonction du service médical rendu (SMR). La part non prise en charge par la Sécurité sociale est assumée par la mutuelle selon les garanties souscrites.
Le taux de remboursement des médicaments
L’Assurance maladie applique quatre taux de remboursement différents. C’est le service médical rendu (SMR) qui permet de classer un médicament dans une catégorie :
- 100 % sur les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ;
- 65 % sur les médicaments à service médical rendu majeur ou important ;
- 30 % sur les médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations réalisées en pharmacie ;
- 15 % sur les médicaments à service médical rendu faible.
Le taux de remboursement des médicaments figure sur la facture imprimée au dos de l’ordonnance par le pharmacien. Cette facture est appelée ticket Vitale. Elle indique également le prix de chaque médicament prescrit par le médecin et délivré en pharmacie.
Bon à savoir
La liste des médicaments remboursés évolue chaque année. Alors que de nouveaux produits arrivent sur le marché, d’autres ne sont plus remboursables (ex : homéopathie).
La base de remboursement des médicaments
La base de calcul des remboursements varie en fonction des médicaments prescrits. La Sécurité sociale retient le prix limite de vente pour les médicaments sans équivalent générique. Il s’agit du prix facturé par le pharmacien. Le montant remboursé est égal au prix de vente x taux de remboursement.
Pour les médicaments génériques, la Sécurité sociale retient le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Ce tarif unique concerne les médicaments sans marque fabriqués à partir de la même molécule qu’un médicament déjà commercialisé. Le montant remboursé est égal au TFR x taux de remboursement.
Le TFR concerne 3 900 spécialités pharmaceutiques sur près de 16 300 remboursables par la Sécurité sociale. Il est calculé à partir du prix du générique le moins cher de la même catégorie. Il vise à encourager la vente de médicaments génériques, ces derniers étant jusqu’à 30 % moins chers que les produits d’origine.
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Le montant remboursé par la complémentaire santé
Lorsque vous achetez des médicaments prescrits par votre médecin, l’Assurance maladie vous rembourse tout ou partie de leur coût. La feuille de soins est transmise automatiquement par le pharmacien par voie électronique. Vous n’avez aucune démarche à faire. Si un reste à charge persiste, c’est à votre complémentaire santé de le rembourser.
La mutuelle assume le ticket modérateur (part non prise en charge sur le tarif de référence). Le montant de la prise en charge est généralement exprimé en pourcentage de la base de remboursement (BR). Un prise en charge à 100 % signifie que les remboursements cumulés (Sécurité sociale + mutuelle) couvrent le prix total du médicament.
Bon à savoir
Les médicaments sont remboursés à 100 % par l’Assurance maladie pour les assurés suivants : femmes enceintes de plus de 6 mois, personnes atteintes d’une ALD, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles.
Le tiers payant sur les médicaments génériques
La plupart des pharmacies pratiquent le tiers payant pour les médicaments remboursables. Ce dispositif vous évite d’avancer la part remboursée par l’Assurance maladie. Celle-ci est directement réglée au pharmacien. Il suffit de présenter votre carte Vitale pour bénéficier de cette dispense d’avance de frais. Votre mutuelle peut aussi proposer le tiers payant. Dans ce cas, elle rembourse directement le ticket modérateur au pharmacien.
Le tiers payant ne s’applique pas si vous refusez un médicament générique alors qu’il est disponible. Dans ce cas, vous devrez régler au pharmacien la part prise en charge par l’Assurance maladie. De plus, votre reste à charge sera plus important puisqu’un médicament de marque est généralement plus cher. Par exemple, le remboursement d’un Doliprane (médicament d’origine) est plus faible que celui d’un Paracétamol (médicament générique).
Bon à savoir
Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte Vitale et votre carte de mutuelle au pharmacien. Les informations seront ensuite directement transmises à votre caisse d’Assurance maladie et votre complémentaire santé.
La franchise médicale sur les boîtes de médicaments
Chaque assuré doit régler une franchise médicale de 1 euro par boîte de médicaments. Tous les médicaments remboursables sont concernés par cette contribution. Cela signifie que la franchise n’est pas prélevée sur les médicaments achetés sans ordonnance. Son montant est déduit du remboursement effectué par l’Assurance maladie. Vous n’avez donc rien à payer en plus.
La franchise médicale n’est pas due pour :
- les moins de 18 ans ;
- la contraception des mineures ;
- les femmes enceintes de plus de 6 mois ;
- les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ;
- les bénéficiaires de l’aide médicale d’État ;
- les soins liés à un acte de terrorisme ;
- les soins pour les blessures donnant lieu à une pension militaire.
La franchise médicale s’applique également aux actes paramédicaux (1 euro) et transports sanitaires (4 euros). Elle est limitée à 4 euros par jour pour les actes paramédicaux, contre 8 euros pour les transports sanitaires. Le plafond annuel est fixé à 50 euros toutes franchises médicales confondues. (Données du second semestre 2025).
Nos courtiers peuvent vous aider à trouver la formule qui vous convient
Faites appel à un courtier en assurance santé pour optimiser le remboursement des médicaments. Avec Ymanci Mutuelle Santé, vous bénéficiez d’un suivi personnalisé basé sur une écoute attentive de vos besoins. Nos courtiers ont accès à plus de 700 formules pour vous proposer un contrat sur mesure. Pour prendre rendez-vous, remplissez notre formulaire de contact. Un conseiller dédié vous accompagnera de la recherche de la mutuelle à sa mise en place.
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