Médecin conventionné de secteur 1 : ce qu’il faut savoir
Afin de souscrire une mutuelle adaptée à ses besoins, il est important de comprendre le système de santé français. Cela commence par différencier les médecins conventionnés. Les professionnels de santé sont dits conventionnés, car ils sont signataires de la convention médicale nationale. En fonction de leurs honoraires, ils sont classifiés en deux groupes : les secteurs 1 et 2. La majorité des médecins généralistes exerce en secteur 1.
Ce qu'il faut retenir
- Un médecin de secteur 1 ne pratique pas de dépassements d’honoraires, excepté dans des cas particuliers.
- Les médecins de secteur 1 peuvent être des généralistes ou des spécialistes.
- Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés de secteur 1 sont fixés par la convention médicale nationale.
- Vous devez consulter votre médecin traitant pour bénéficier d’un remboursement optimal de la part de l’Assurance Maladie.
- L’Assurance Maladie ne rembourse pas intégralement une consultation en secteur 1. Le reste à charge peut être remboursé par la mutuelle selon les garanties souscrites.
Vous souhaitez mieux comprendre la prise en charge d’une consultation chez un médecin de secteur 1 ? Ymanci Mutuelle Santé vous explique le fonctionnement d’un remboursement lorsque vous consultez un professionnel de ce secteur.
Les principes de la convention médicale, accord signé entre l’Assurance Maladie et les médecins
En France, la première convention médicale nationale a vu le jour en 1971. Elle concernait uniquement les médecins généralistes libéraux. Il faut attendre 1972 pour qu’elle soit étendue aux médecins spécialistes. Depuis sa création, la convention médicale nationale est renégociée entre l’Assurance Maladie, les syndicats des médecins et l’État tous les 5 ans. Cette renégociation est due notamment à l’évolution du système médical et des pratiques médicales. La nouvelle convention a été signée en juin 2024. L’une des mesures est la revalorisation des tarifs des médecins généralistes et spécialistes.
Cet accord fixe les tarifs des actes médicaux ainsi que les engagements entre la Sécurité sociale, via l’Assurance Maladie, et les professionnels de la santé.
Les objectifs de la convention médicale nationale
Cette convention médicale a été mise en place pour plusieurs raisons :
- définir des tarifs communs à tous les médecins selon leur spécialité ;
- permettre un accès aux soins à tous les assurés ;
- inciter à une meilleure coordination et qualité des soins ;
- maîtriser les dépenses de santé.
Le contenu de l’accord entre l’Assurance Maladie et les médecins conventionnés
Le contenu de la convention médicale s’articule autour de trois sujets :
- Le tarif de référence ou de convention, appelé aussi tarif opposable, qu’elle fixe pour les actes médicaux et consultations des médecins de secteur 1. Elle encadre également les dépassements d’honoraires pour les médecins inscrits à l’OPTAM (Option de pratique tarifaire maîtrisée).
- Les médecins s’engagent à respecter les tarifs conventionnés, à améliorer leurs pratiques et à participer aux actions de santé publique comme les actes de prévention.
- En contrepartie de leur engagement, les médecins bénéficient d’une prise en charge de certaines de leurs cotisations sociales, d’un accès à différents outils et d’une rémunération spécifique.
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La différence entre les médecins du secteur 1 et des secteurs 2 et 3
Dans le système de santé français, les professionnels sont répertoriés en trois secteurs. Vous trouvez les médecins conventionnés regroupés dans les secteurs 1 et 2 et les professionnels non conventionnés représentés par le secteur 3.
Qu’est-ce qu’un médecin de secteur 1 ?
Le médecin de secteur 1 est un professionnel conventionné. Il applique les principes de la convention médicale nationale qu’il a signée. En conséquence, il ne fait pas de dépassement d’honoraires. Il existe des cas exceptionnels, par exemple une consultation en dehors des heures de visite. Lorsque vous consultez un médecin de secteur 1, vous recevez un remboursement optimal de la part de l’Assurance Maladie.
Ainsi, pour une consultation chez un médecin généraliste, les honoraires s’élèvent à 30 € (en 2025). Vous serez remboursé à hauteur de 70 % par l’Assurance Maladie.
Vous souhaitez savoir si un médecin généraliste ou spécialiste est conventionné ? Recherchez votre professionnel sur l’annuaire santé Ameli en indiquant notamment le nom, la profession, l’acte médical et la situation géographique.
La différence entre un médecin généraliste ou spécialiste de secteur 1 et de secteur 2
Comme les professionnels de secteur 1, les médecins et spécialistes de secteur 2 sont conventionnés. La différence fondamentale est qu’ils fixent leurs tarifs et peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Comme pour les médecins de secteur 1, l’Assurance Maladie se base sur le tarif de convention pour le remboursement des soins et actes médicaux. Ce qui implique que le montant du reste à charge est plus élevé, d’où la nécessité de souscrire une mutuelle.
Certains médecins secteur 2 adhèrent à l’OPTAM. Créée en 2017, l’OPTAM permet d’encadrer les dépassements d’honoraires. Les professionnels adhérant à cet organisme s’engagent à limiter leurs dépassements. Ce qui permet aux assurés de bénéficier d’un meilleur remboursement. Pour une consultation chez un médecin adhérant à l’OPTAM, la base de remboursement est identique à celle du secteur 1. En revanche, pour un médecin non adhérent à l’OPTAM, le montant de la base de remboursement est revu à la baisse.
Vous souhaitez savoir si votre médecin secteur 2 est adhérent à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) ? Comme pour les médecins de secteur 1, il suffit de consulter l’annuaire santé de la Sécurité sociale.
Les médecins de secteur 3 sont-ils des professionnels de santé conventionnés ?
Les médecins de secteur 3 sont les professionnels qui n’adhèrent pas à la convention médicale. En conséquence, ils sont libres de fixer leurs tarifs et de réaliser des dépassements d’honoraires qui sont souvent élevés. Les professionnels de santé du secteur 3 sont aussi bien des généralistes que des spécialistes. Ils représentent environ 1 % des médecins.
Étant donné que ce sont des médecins non conventionnés, la Sécurité sociale prend en charge un tarif forfaitaire, dont le montant est faible. Si vous consultez des professionnels secteur 3, la souscription d’une complémentaire santé est recommandée. Toutefois, toutes les mutuelles ne prennent pas en charge ce type de prestations.
La prise en charge de vos consultations chez un médecin de secteur 1
Pour rappel, un médecin conventionné de secteur 1, qu’il soit généraliste ou spécialiste, doit appliquer le tarif de convention et ne pas pratiquer des dépassements d’honoraires (sauf dans le cadre de situation exceptionnelle).
Le médecin de secteur 1 étant un professionnel conventionné, l’Assurance Maladie se base sur le tarif de convention pour calculer le remboursement de vos soins médicaux. Voyons concrètement la prise en charge d’une consultation chez un médecin de secteur 1.
Le remboursement effectué par l’Assurance Maladie Obligatoire
Pour rembourser les actes médicaux d’un patient, la Sécurité sociale, via l’Assurance Maladie, se sert d’un tarif de référence comme base de remboursement. Ensuite, elle applique un taux de remboursement sur celui-ci.
Dans le cadre de l’accord national, il existe une grille tarifaire dans laquelle sont précisés les tarifs de convention d’un médecin généraliste, mais aussi d’un spécialiste comme un gynécologue, un neurologue ou encore un psychiatre.
Reprenons l’exemple de la consultation chez un médecin généraliste de secteur 1. En 2025, le tarif de convention appliqué par les médecins libéraux de ce secteur est de 30 euros. L’Assurance Maladie applique un taux de remboursement de 70 % sur ce tarif de base. En théorie, elle rembourse 21 euros au patient.
Le reste à charge après le remboursement de l’Assurance Maladie
Nous avons vu le calcul de la prise en charge de l’Assurance Maladie. Si nous reprenons notre exemple, elle vous rembourse 21 euros pour une consultation chez un médecin de secteur 1. De ce montant, elle déduit 2 euros (données de 2025) qui correspondent à la participation forfaitaire. Ainsi, vous serez réellement remboursé de 19 euros.
La participation forfaitaire
Sur vos consultations ou sur vos examens de biologie médicale ou de radiologie, l’Assurance Maladie prélève la participation forfaitaire. Cette contribution a été mise en place afin de préserver le système de santé français. Certains assurés sont exemptés de ce prélèvement. C’est le cas des patients mineurs, des femmes enceintes et des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire.
Bon à savoir
Un autre dispositif est mis en place pour préserver le système de santé : la franchise médicale. Elle s’applique sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports.
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur correspond à la différence entre le tarif de convention et le remboursement réalisé par l’Assurance Maladie. Si nous reprenons notre exemple de la consultation d’un médecin de secteur 1, le ticket modérateur s’élève à 9 euros (30 euros — 21 euros). Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, le ticket modérateur peut être majoré. Lorsque vous souscrivez une mutuelle, ce ticket modérateur peut intégralement être pris en charge en fonction de la formule choisie.
Dans le reste à charge, nous n’évoquons pas le dépassement d’honoraires, puisqu’en théorie, un médecin de secteur 1 ne l’applique pas.
L’importance du parcours de soins coordonnés pour un remboursement optimal
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous désignez un médecin traitant. Celui-ci assure votre suivi médical et vous guide dans le parcours de soins coordonnés. Ce qui vous permet d’être mieux remboursé. Le médecin traitant peut être un généraliste ou un spécialiste de secteur 1 ou 2.
Les patients peuvent consulter directement certains spécialistes sans passer par leur médecin traitant. C’est le cas, entre autres, du gynécologue, de l’ophtalmologue, du stomatologue, etc.
Le rôle de l’Assurance complémentaire de santé
Que vous consultiez un médecin de secteur 1 ou 2, vous avez un reste à charge. Le montant de vos dépenses peut être très élevé. C’est le cas, par exemple, pour les soins dentaires et optiques, car l’organisme de santé obligatoire prend peu en charge ces soins. En optant pour un contrat de santé, l’assureur ou la mutuelle vous rembourse ce reste à charge en fonction des garanties souscrites. Ce qui limite vos dépenses de santé.
Faire appel à Ymanci Mutuelle Santé pour bénéficier d’un meilleur remboursement
Lorsque vous consultez un médecin généraliste de secteur 1, l’Assurance Maladie vous rembourse 70 % du tarif de convention (en 2025). Ce qui implique que vous avez toujours un reste à charge. Son montant varie selon les actes médicaux. Il peut être partiellement ou intégralement remboursé en souscrivant un contrat de santé.
Vous trouvez que le prix des mutuelles est trop élevé ? Il est possible de bénéficier de garanties adaptées à vos besoins de santé tout en gardant la maîtrise de votre budget. Comment ? En faisant appel à un courtier Ymanci Mutuelle Santé. Ce dernier vous aide à trouver le contrat idéal. À cette fin, il vous suffit de remplir notre formulaire de contact en indiquant vos heures de disponibilité.
Ensuite, un courtier vous contacte par téléphone. L’objectif de cet entretien est de cerner vos besoins de santé. Avec l’aide d’un outil pouvant comparer jusqu’à 700 formules de mutuelle, il pourra vous présenter la ou les offres adaptées à vos besoins. À l’issue de l’entretien, une étude gratuite vous est remise. En confiant votre recherche à Ymanci Mutuelle Santé, bénéficiez d’un interlocuteur dédié qui saura également vous conseiller pour le suivi administratif de votre complémentaire santé.
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