Médecin conventionné de secteur 2 : ce qu’il faut savoir
Lors du remboursement d’une consultation, l’Assurance Maladie fait la différence entre un médecin de secteur 1 et 2. Si tous les deux sont des professionnels conventionnés, ils n’ont pas la même liberté pour fixer leurs honoraires. Le premier doit respecter le tarif de convention imposé par la Sécurité sociale, tandis que le second pratique des dépassements d’honoraires. Ces derniers sont limités selon que votre médecin de secteur 2 soit ou non adhérent à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).
Ce qu'il faut retenir
Vous souhaitez plus d’informations sur la prise en charge d’une consultation d’un médecin de secteur 2 ? Découvrez avec Ymanci Mutuelle Santé comment sont remboursées les consultations des praticiens de secteur 2.
Les différences entre un médecin conventionné et non conventionné
Dans le système de santé français, il faut distinguer les médecins dits conventionnés de ceux non conventionnés. Les premiers ont signé la convention médicale nationale, un accord entre l’Assurance Maladie, les syndicats de médecins et l’État. Par cet accord, les médecins, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, ont des obligations et des devoirs.
Convention médicale nationale : un accord entre l’Assurance Maladie et les syndicats des médecins libéraux
La convention médicale résulte d’un accord entre la Sécurité sociale et les syndicats des médecins libéraux. La première convention a été mise en place en 1971. Elle ne concernait que les médecins généralistes. Il faut attendre 1972 pour qu’elle soit étendue aux médecins spécialistes. Cet accord est renégocié tous les 5 ans. Les dernières dispositions ont été signées en juin 2024 avec une mesure phare : la renégociation des tarifs des médecins.
Les objectifs de la convention médicale nationale
Lors de cet accord, l’Assurance Maladie et les médecins s’engagent à respecter un certain nombre d’obligations et de devoirs. Les objectifs de cet accord étant de permettre un accès aux soins à tous les assurés, de définir des tarifs communs aux professionnels de santé selon leurs spécialités, tout en maîtrisant les dépenses de santé. Cet accord encadre notamment le dépassement d’honoraires des médecins inscrits à l’OPTAM.
Ymancipez vos projets en 1 clic
Changez de mutuelle santé
et trouvez celle qui vous correspond vraiment.
La classification des médecins conventionnés ou non conventionnés en plusieurs secteurs
Les médecins conventionnés et non conventionnés sont classés par secteur. Les secteurs 1 et 2 sont relatifs aux professionnels de santé conventionnés. Le secteur 3 correspond aux professionnels non conventionnés.
Médecins conventionnés : la différence entre le secteur 1 et 2
Les médecins de secteur 1 appliquent le tarif négocié lors de la convention médicale. Il s’agit du tarif de convention appelé également tarif de référence ou opposable et qui sert de référence à l’Assurance Maladie pour effectuer les remboursements de soins et d’actes médicaux. En conséquence, les médecins conventionnés secteur 1 ne font pas de dépassement d’honoraires, excepté dans certaines situations. Par exemple, un médecin généraliste qui visite un patient en dehors de ses heures de consultation pourra majorer ses honoraires.
Un médecin de secteur 2 est également signataire de la convention médicale nationale. Comparés à ceux d’un professionnel de santé de secteur 1, les honoraires de ce médecin généraliste ou spécialiste sont fixés librement. Le praticien peut pratiquer des dépassements d’honoraires. Parmi les médecins de secteur 2, il faut distinguer ceux qui adhérent à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) de ceux qui n’y adhèrent pas. Les premiers s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires. Ce qui vous permet d’être mieux remboursé.
Le profil des médecins conventionnés de secteur 2
Les médecins libéraux en secteur 2 sont en majorité des spécialistes. Parmi les spécialistes figurent notamment les gynécologues, les chirurgiens, les ophtalmologues, etc. Contrairement au secteur 1, le secteur 2 compte peu de médecins généralistes.
Qui sont les médecins ou spécialistes de secteur 3 ?
Le 3e secteur correspond aux médecins qui sont non conventionnés, puisque non signataires de la convention médicale. Ils représentent environ 1 % des médecins. Comme les professionnels des secteurs 1 et 2, ils peuvent être généralistes ou spécialistes. Ils fixent leurs tarifs librement et leur dépassement d’honoraires est généralement élevé.
La Sécurité sociale, via l’Assurance Maladie, rembourse peu ce type de prestations. Certaines mutuelles ne prennent pas en charge les actes médicaux réalisés par des professionnels de secteur 3.
Comment savoir si votre médecin fait partie du secteur 1, 2 ou 3 ?
Vous avez rendez-vous avez un généraliste ou un spécialiste, vous souhaitez avoir une idée du montant de ses honoraires ? Il vous est possible de connaître le secteur de ce praticien en vous rendant sur l’annuaire santé Ameli. Il vous suffit d’indiquer au moins trois critères comme le nom, la profession et la situation géographique.
Cet annuaire vous permet également de rechercher un praticien qui pratique des honoraires sans dépassement ou avec dépassements maîtrisés (OPTAM).
Qu’est-ce que l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) ?
Depuis 2017, l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) remplace le CAS (contrat d’accès aux soins). Ce dispositif lie l’Assurance Maladie et les médecins signataires. Les professionnels de santé concernés par cette adhésion sont des médecins de secteur 2 qui fixent librement leurs tarifs.
L’OPTAM a été mise en place afin d’encadrer les dépassements d’honoraires en encourageant les médecins à les limiter. Ainsi, le reste à charge des patients est réduit.
Il existe l’OPTAM « classique » dédié aux médecins généralistes et spécialistes. L’OPTAM-CO, devenue OPTAM-ACO, concerne les chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens, des secteurs où les dépassements d’honoraires sont fréquents.
Les obligations d’un médecin de secteur 2 adhérent à l’OPTAM
En adhérant à l’OPTAM, le médecin de secteur 2 s’engage à limiter le montant de ses dépassements d’honoraires. Ainsi, ils ne doivent pas dépasser un seuil moyen correspondant à 100 % des tarifs de base du secteur 1. Grâce à cet engagement, il limite le reste à charge de ses patients.
Les avantages de l’OPTAM pour le patient et le praticien
En consultant un médecin de secteur 2 adhérent à l’OPTAM, le patient bénéficie d’un reste à charge moins élevé. Il est également susceptible de bénéficier d’un meilleur remboursement de sa mutuelle. Quant au praticien, il bénéficie d’avantages fiscaux, tout en permettant à sa patientèle d’avoir un meilleur accès aux soins.
L’adhésion à l’OPTAM se fait sur volontariat pour un délai d’un an. Elle doit être renouvelée chaque année. Le médecin a la liberté de résilier son adhésion. Son adhésion peut être également résiliée s’il ne remplit pas les conditions de l’option tarifaire maîtrisée, par exemple s’il dépasse le seuil défini par l’Assurance Maladie. En contrepartie, il perçoit également une prime financière. De plus, cette adhésion lui permet d’être remboursé plus rapidement par l’Assurance Maladie.
La prise en charge de vos remboursements médicaux par l’Assurance Maladie
Avant de s’attarder sur le remboursement des consultations des médecins de secteur 2, rappelons comment la Sécurité sociale, représentée par l’Assurance Maladie, rembourse vos frais médicaux.
Le tarif de référence de l’Assurance Maladie
Pour vous rembourser une consultation chez le médecin, l’Assurance Maladie se base sur un tarif de référence ou de convention sur lequel elle calcule un taux de remboursement. Ce tarif de base varie selon la spécialité du médecin. Ainsi, pour un médecin généraliste, le tarif de convention s’élève à 30 euros en 2025. C’est ce que vous réglez lors d’une consultation chez un médecin secteur 1. Pour rappel, les professionnels de ce secteur doivent respecter les tarifs de convention.
Sur ce tarif de convention, l’Assurance Maladie applique un taux de 70 %. Pour une consultation de 30 euros, le remboursement est de 21 euros auxquels il faut retirer la participation forfaitaire.
Le reste à charge après le remboursement de l’organisme obligatoire de santé
Une fois que l’Assurance Maladie vous a remboursé, voyons le reste à charge, à commencer par la participation forfaitaire.
La participation forfaitaire
La participation forfaitaire fait partie du reste à charge, toutefois l’Assurance Maladie l’a déduit automatiquement de votre remboursement. Si nous reprenons l’exemple d’une consultation chez le généraliste, l’organisme vous verse 19 euros, car il a déduit la participation forfaitaire de 2 euros (2025).
Le prélèvement de cette participation contribue à préserver le système de santé. Elle est déduite lors des remboursements de consultations, d’actes de biologie et de radiologie. Notez que le nombre de participations forfaitaires annuelles est limité à 25.
Pour les médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires, vous devez également vous acquitter d’une franchise médicale.
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur correspond à la différence entre le tarif de convention et le remboursement effectué par la Sécurité sociale. Dans le cas de notre exemple, le montant du ticket modérateur est de 9 euros (30 euros — 21 euros). Ce montant peut être majoré si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés.
Le dépassement d’honoraires
Selon les consultations et actes médicaux, les praticiens peuvent appliquer un dépassement d’honoraires. Quel que soit celui-ci, il n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Nous avons vu que les médecins de secteur 2 sont libres de fixer leurs tarifs. Le montant des dépassements d’honoraires varie selon que le professionnel est ou non un adhérent à l’OPTAM.
Pourquoi est-il important de respecter le parcours de soins coordonnés ?
Ce dispositif a été mis en place afin que les patients aient un meilleur accès aux soins, mais aussi pour limiter les dépenses de santé. Il consiste à consulter en priorité votre médecin traitant pour votre suivi médical. Ce professionnel peut être :
- un médecin généraliste conventionné de secteur 1 ou 2 ;
- un médecin spécialiste conventionné de secteur 1 ou 2.
Si vous consultez un autre médecin qui n’est pas votre médecin traitant, vous êtes moins bien remboursé. En 2025, le taux de remboursement de l’Assurance Maladie passe de 70 % à 30 % lorsque le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté.
Bon à savoir
Vous pouvez prendre rendez-vous avec certains spécialistes comme le gynécologue, le chirurgien-dentiste ou encore l’ophtalmologue sans devoir au préalable consulter votre médecin traitant.
Les cas de prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie
Dans certains cas, la Sécurité sociale, via sa branche maladie, prend en charge à 100 % certains actes médicaux, même si vous consultez un médecin de secteur 2. C’est le cas si vous avez une affection de longue durée (ALD). Lorsque vous avez une maladie qui rentre dans ce dispositif, vous bénéficiez d’une prise en charge totale pour les soins et médicaments en lien avec cette affection.
Un assuré, ayant de faibles revenus, peut demander la Complémentaire santé solidaire sous certaines conditions. Ainsi, il bénéficie d’une prise en charge à 100 % du tarif de base de l’Assurance Maladie. Est-ce le cas s’il consulte un médecin de secteur 2 ? Le patient bénéficie de dispositions particulières.
Comment fonctionne le remboursement d’une consultation chez un médecin de secteur 2 ?
Quel que soit le professionnel de secteur 2 que vous consultez, l’Assurance Maladie ne vous rembourse pas les dépassements d’honoraires. Par contre, elle n’utilise pas la même base de remboursement selon que le médecin est inscrit ou non à l’OPTAM.
Le remboursement de l’Assurance Maladie pour un médecin de secteur 2 adhérant à l’OPTAM
Si vous consultez un médecin de secteur 2 adhérant à l’OPTAM, la Sécurité sociale utilise la base de remboursement appliquée pour un médecin de secteur 1.
Imaginons que vous consultez un médecin généraliste de secteur 2. Il est en droit de pratiquer un dépassement d’honoraires. Son tarif s’élève à 40 euros. Pour vous rembourser, l’Assurance Maladie se base sur le tarif de convention. Celui-ci est de 30 euros (en 2025) sur lequel l’organisme applique un taux de 70 %. Ainsi, il vous rembourse 19 euros (21 euros — 2 euros), puisqu’il ne faut pas oublier la participation forfaitaire de 2 euros. Votre reste à charge s’élève à 19 euros (40 euros — 21 euros).
Ce reste à charge peut être remboursé intégralement par une mutuelle en fonction du niveau de couverture choisi.
Le remboursement de l’Assurance Maladie pour un médecin de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM
Un médecin de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM pratique des honoraires libres. Ce qui implique que ses tarifs peuvent être élevés puisqu’il n’a pas de limite. Ainsi, si vous devez consulter un médecin généraliste de cette classification, sachez que vous serez moins bien remboursé par la Sécurité sociale.
En effet, l’organisme de santé prendra une base de remboursement moins élevée. Pour 2025, celle-ci s’élève à 23 euros sur lequel il appliquera un taux de remboursement de 70 %. Prenons un exemple. Vous consultez un médecin généraliste non adhérent à l’OPTAM. Ses honoraires s’élèvent à 60 euros. L’Assurance Maladie vous rembourse 14,10 euros (16, 10 euros — 2 euros pour la participation forfaitaire). Votre reste à charge est de 43,9 euros.
Le secteur 2 regroupe en majorité des spécialistes. L’Assurance Maladie applique les mêmes règles de prise en charge pour ceux-ci. Ainsi, le tarif opposable d’une consultation chez un neurologue est de 50 euros en 2025. Il passe à 42, 5 euros si le neurologue n’adhère pas à l’option pratique tarifaire maîtrisée.
Si vous consultez régulièrement ce type de professionnels, il est fortement conseillé de souscrire une complémentaire santé. Vous devrez choisir une formule qui couvre suffisamment leurs dépassements d’honoraires.
Qu’en est-il du remboursement de la consultation d’un médecin non conventionné ?
Un médecin non conventionné n’est pas signataire de la convention médicale nationale. Étant donné qu’il n’est pas conventionné, l’Assurance Maladie prend-elle en charge le remboursement de ses consultations ? L’organisme obligatoire s’appuie sur la base d’un tarif dit d’autorité. Ainsi, les remboursements d’une consultation chez le généraliste et chez le spécialiste s’élèvent respectivement à 0,61 euro et 1,22 euro pour 2025.
La solution pour obtenir un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires
Quel que soit le médecin de secteur 2 consulté, vous devez vous acquitter d’un reste à charge. Ce montant est plus ou moins élevé en fonction de l’inscription ou non du professionnel à l’option pratique tarifaire maîtrisée.
Souscrire une mutuelle selon vos besoins de santé
Que vous soyez salarié, travailleur indépendant ou retraité, vous devez être affilié à l’organisme obligatoire de santé. En France, il s’agit de l’Assurance Maladie. Pour le régime général de la Sécurité sociale, c’est la CPAM qui se charge de gérer vos remboursements de santé. Excepté certaines situations, elle ne vous rembourse pas l’intégralité de vos soins. Par conséquent, vous devez faire face à des dépenses de santé qui peuvent être plus ou moins importantes, notamment en consultant un médecin de secteur 2.
Hormis si vous êtes affilé à une mutuelle d’entreprise dans le privé, vous n’êtes pas obligé d’adhérer à une complémentaire santé. Dans le cas d’une consultation chez un médecin de secteur 2, celui-ci appliquera des dépassements d’honoraires qui seront à votre charge. Afin de pallier ces dépenses, l’adhésion à une mutuelle est une solution à envisager pour réduire vos dépenses de santé.
Si vous consultez régulièrement des médecins de secteur 2, optez pour une formule qui prenne en charge les dépassements d’honoraires. Le niveau de couverture peut être exprimé en frais réels ou en un pourcentage du BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale).
La souscription d’un contrat de santé responsable
La plupart des mutuelles proposées sur le marché sont désormais des contrats responsables. La mise en place de ces derniers a pour objectif d’inciter les assurés à adopter une démarche plus vertueuse. Ce qui implique notamment de respecter le parcours de soins coordonnés. Ce type de contrats ne vous rembourse pas la participation forfaitaire prélevée par l’Assurance Maladie lors d’une consultation médicale.
Dans le cadre des contrats dits responsables, les mutuelles ne proposent pas les mêmes remboursements selon que le praticien adhère ou non à l’OPTAM. En effet, vous obtenez de meilleurs remboursements lorsque le praticien pratique des dépassements d’honoraires maîtrisés.
Bénéficiez d’un niveau de couverture optimal grâce à Ymanci Mutuelle Santé
Les garanties de votre mutuelle ne suffisent plus à couvrir vos dépenses de santé ? Vous souhaitez changer de complémentaire, mais vous trouvez que les prix sont trop élevés ? Quelle que soit la raison, votre courtier Ymanci Mutuelle Santé vous accompagne dans vos démarches.
Dans ce cas précis, vous avez pu constater que lorsque vous consultez un médecin de secteur 2, adhérent ou non à l’OPTAM, il y a un reste à charge. Il est compliqué et chronophage de trouver une complémentaire santé correspondant à vos besoins. Votre courtier vous aide à trouver le contrat idéal, celui qui vous permet de bénéficier de remboursements satisfaisants tout en maîtrisant votre budget.
Pour cela, rien de plus simple. Il vous suffit de remplir le formulaire de contact pour que nous puissions vous rappeler à un horaire qui vous convient. Au cours de cet entretien, votre courtier cerne vos besoins en matière de garanties et de prix. Grâce à un accès à un comparateur de 700 formules de mutuelles, il pourra réaliser une étude gratuite adaptée à votre niveau de couverture.
En faisant appel à Ymanci Mutuelle Santé, bénéficiez également d’un interlocuteur unique avant et après la souscription de votre contrat. Votre courtier sera à même d’assurer le suivi de votre couverture santé. Remplissez dès à présent notre formulaire pour trouver la mutuelle adaptée.
Vous souhaitez en savoir plus sur les médecins de secteur 1 ? Nous vous invitons à lire cet article :