La différence entre les médecins adhérant ou non à l’OPTAM
Lors du remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste, l’Assurance Maladie fait la différence entre les professionnels adhérant ou non à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Mise en place en 2017, cette adhésion non obligatoire concerne les médecins de secteur 2. Elle permet d’encadrer les dépassements d’honoraires et d’améliorer le parcours de soins des assurés.
Ce qu'il faut retenir
- L’adhésion à l’OPTAM s’adresse aux professionnels de santé de secteur 2, qu’ils soient généralistes ou spécialistes.
- Pour la consultation d’un professionnel adhérent à l’OPTAM, l’Assurance Maladie prend en compte le même tarif de base que celui pour un médecin de secteur 1.
- La base de remboursement pour les médecins de secteur 2 non adhérents à l’OPTAM est minorée par l’Assurance Maladie.
- Certaines mutuelles appliquent un taux de remboursement plus attractif pour les actes médicaux pratiqués par des médecins inscrits à l’OPTAM.
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Les objectifs de l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) ?
Ce dispositif a été mis en place en 2017. Il remplace le Contrat d’accès aux soins (CAS) qui avait vu le jour en 2013. Il repose sur l’objectif suivant : l’encadrement des dépassements d’honoraires. La limitation des dépassements d’honoraires favorise l’accès aux soins. Ainsi, les tarifs des consultations deviennent abordables pour un plus grand nombre de patients.
L’OPTAM est un contrat entre l’Assurance Maladie et certains médecins. En s’engageant à limiter le montant de leurs honoraires, ces derniers bénéficient d’avantages fiscaux et sociaux.
Le profil des professionnels de santé adhérant à l’OPTAM
Les médecins pouvant adhérer à l’OPTAM doivent être des professionnels de santé conventionnés. Ils peuvent fixer librement leurs tarifs et pratiquer d’éventuels dépassements d’honoraires. Ce qui explique que les médecins adhérant ou non à ce contrat sont des praticiens de secteur 2.
Un médecin généraliste peut adhérer à l’OPTAM. Il existe également l’OPTAM-CO devenue l’OPTAM-ACO en janvier 2025. Cette option s’adresse aux anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens et obstétriciens. Pour s’inscrire, chaque spécialiste doit avoir validé 50 actes de chirurgie, d’obstétrique ou d’anesthésie réanimation pendant l’année précédent leur demande.
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Les formalités pour adhérer à l’option pratique tarifaire maîtrisée
L’adhésion à ce dispositif concerne essentiellement les praticiens de secteur 2, qu’ils soient généralistes ou spécialistes. Elle se fait sur volontariat et doit être renouvelée chaque année. Pour adhérer à ce contrat, le médecin conventionné doit en faire la demande auprès de sa Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).
La CPAM s’assure que votre facturation est conforme aux conditions qu’elle impose :
- le respect du taux de dépassement d’honoraires autorisé ;
- le pourcentage d’actes médicaux réalisés au tarif de convention.
Le médecin conventionné secteur 2 peut résilier son adhésion chaque année. Mais, la CPAM peut également la suspendre ou la résilier si les conditions ci-dessus ne sont pas respectées.
Comment savoir si un médecin est adhérent à l’OPTAM ?
Pour savoir si un professionnel de santé en activité libérale est adhérent à l’OPTAM, il vous suffit de vous rendre sur le site Ameli. Vous y découvrirez un annuaire à partir duquel vous pouvez retrouver un médecin en précisant notamment son nom, sa spécialité et sa situation géographique.
Pour différencier un médecin adhérant à l’option tarifaire maîtrisée d’un professionnel n’y adhérant pas, vous pouvez également vous renseigner sur ses tarifs :
- Le médecin avec option tarifaire maîtrisée limite ses dépassements d’honoraires à un seuil moyen correspondant à 100 % des tarifs de base du secteur 1. Pour vous rembourser, l’Assurance Maladie va s’appuyer sur le tarif de référence appliqué aux médecins de secteur 1.
- Le médecin non adhérent à l’OPTAM peut pratiquer des dépassements d’honoraires plus élevés. L’Assurance Maladie vous remboursera moins bien. Le montant de votre reste à charge sera plus important.
Adhésion à l’OPTAM : les avantages pour les patients et les praticiens
En adhérant à l’OPTAM, le praticien bénéficie d’un allègement de ses cotisations sociales. Il perçoit également une prime versée par la CPAM. Le montant de cette prime varie selon le nombre de soins réalisés aux tarifs conventionnels et le respect de ses engagements.
Quant au patient, il bénéficie d’un reste à charge moins élevé. Il obtient une meilleure prise en charge de la part de l’Assurance Maladie et de la mutuelle selon le type de contrats souscrit.
Qu’est-ce qu’un professionnel de santé conventionné ?
Pour adhérer à l’OPTAM, le médecin doit être conventionné. Ce qui implique qu’il est signataire de la convention médicale. Dans le système de santé français, vous retrouvez aussi des professionnels qui n’ont pas signé cet accord. Ce sont des médecins non conventionnés.
La convention médicale
La convention médicale est un accord entre la Sécurité sociale, via l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, et les syndicats des médecins traitants. La première a été signée en 1971. La dernière qui correspond aux mesures prises pour la période de 2024-2029 a été signée en juin 2024.
La mise en place de cet accord a pour objectif de limiter les dépenses de santé, de définir un tarif commun à tous les professionnels de santé selon leur spécialité et d’optimiser l’accès aux soins des assurés.
La différence entre les médecins de secteur 1, 2 et 3
Parmi les médecins conventionnés, il faut distinguer le secteur 1 et 2. Un professionnel de secteur 1 respecte le tarif de convention. Il pratique des dépassements d’honoraires uniquement lors de situations exceptionnelles. Lorsque vous consultez ce médecin conventionné, vous avez un reste à charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. Toutefois, une mutuelle vous le rembourse intégralement en optant pour une formule de base.
Les médecins de secteur 2 sont également conventionnés. Il faut distinguer ceux inscrits à l’OPTAM de ceux non inscrits. Les uns comme les autres pratiquent des dépassements d’honoraires. Les premiers pratiquent un dépassement maîtrisé, ce qui implique que leurs consultations bénéficient d’un meilleur remboursement de la part de l’Assurance Maladie. Quel que soit le médecin, vous avez un reste à charge.
Enfin, les médecins de secteur 3 sont non conventionnés. Ils sont libres de fixer leurs honoraires sans aucune limite. De ce fait, l’Assurance Maladie applique un tarif d’autorité.
Le remboursement d’une consultation chez un médecin adhérent à l’OPTAM
Lorsque vous consultez un médecin de secteur 2 adhérant à l’OPTAM, vous bénéficiez du même remboursement que pour un médecin de secteur 1. L’Assurance Maladie prend en compte le même tarif de base.
Le remboursement d’une consultation chez un médecin de secteur 1
Pour rappel, un médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif de convention. Des dépassements d’honoraires sont pratiqués dans des situations exceptionnelles. Pour vous rembourser d’une consultation chez ce professionnel, la Sécurité sociale, via sa branche maladie, calcule un taux sur ce tarif de convention qui lui sert de base de remboursement.
Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1, dont le montant s’élève à 30 euros en 2025. L’Assurance Maladie applique un taux de remboursement de 70 % sur ce tarif de base. D’après ce calcul, le montant s’élève à 21 euros, desquels l’organisme déduit 2 euros pour la participation forfaitaire. L’assuré reçoit un remboursement de 19 euros (21 euros – 2 euros). Le reste à la charge du patient est de 9 euros (30 euros – 21 euros).
Le reste à charge du patient
Lors d’une consultation chez un médecin de secteur 1, nous venons de voir le reste à la charge du patient. Ce dernier s’appelle le ticket modérateur. Concrètement, c’est la différence entre le tarif de référence et le remboursement de la Sécurité sociale, via l’Assurance Maladie. Il est majoré lorsque le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté. Ce qui implique que vous n’avez pas consulté votre médecin traitant avant de vous rendre chez un spécialiste ou un autre généraliste.
Il reste également à votre charge la participation forfaire, dont le montant est de 2 euros en 2025. Elle est déduite lors de remboursements de consultations, d’actes de biologie et de radiologie. Cette participation a été mise en place pour préserver le système de santé. Pour les médicaments, actes paramédicaux et transports, une franchise médicale sera prélevée.
Bon à savoir : La participation forfaitaire n’est pas prise en charge par un contrat de complémentaire santé responsable.
Nous venons de voir ce qu’il reste à charge lors du remboursement d’un acte médical en secteur 1. Pour les professionnels de santé de secteur 2, il faut prendre en compte les éventuels dépassements d’honoraires.
La base de remboursement pour une consultation chez un médecin secteur 2 adhérent à l’OPTAM
Les médecins de secteur 2 adhérents à l’OPTAM peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Imaginons que la consultation d’un généraliste de ce secteur s’élève à 40 euros.
L’Assurance Maladie prend en compte la même base de remboursement que pour un médecin de secteur 1, soit 30 euros pour 2025. Elle déduit également la participation forfaitaire de 2 euros. Le ticket modérateur s’élève à 9 euros. Il faut ajouter 10 euros pour le dépassement d’honoraires (40 euros – 30 euros). Le reste à charge est de 19 euros.
Le remboursement d’une consultation chez un médecin non adhérent à l’OPTAM
Pour les médecins de secteur 2 non adhérents à l’OPTAM, le principe du remboursement reste le même. Ce qui change, c’est la base de remboursement prise en compte par l’Assurance Maladie. Celle-ci est minorée puisque le dépassement d’honoraires n’est pas encadré. En 2025, le tarif de référence est de 23 euros.
Prenons l’exemple d’une consultation chez un généraliste de secteur 2 et non adhérent à l’OPTAM. Ses honoraires s’élèvent à 50 euros. Pour ce type de prestations, la base de remboursement est 23 euros et non 30 euros. L’Assurance Maladie applique également un taux de 70 % pour vous rembourser. Ainsi, sa prise en charge s’élève à 14,10 euros (16,10 euros – 2 euros). Il vous reste à charge 33,90 euros (50 euros – 16,10 euros).
Pourquoi est-il conseillé de souscrire une complémentaire santé ?
Comme vous venez de le voir, la consultation chez un médecin inscrit ou non à l’OPTAM n’est pas intégralement remboursée. Vous devez vous acquitter d’un reste à charge qui peut être plus ou moins élevé en fonction de la catégorie du professionnel consulté. Bien que la souscription d’une complémentaire santé soit facultative à titre individuel, c’est une solution pour maîtriser vos dépenses de santé.
La plupart des mutuelles commercialisées sur le marché assurantiel sont des contrats responsables. Ce qui signifie que le patient doit respecter le parcours de soins coordonnés pour bénéficier d’un meilleur remboursement. Certains contrats prévoient également une meilleure prise en charge lorsque vous consultez un médecin adhérent à l’OPTAM.
Bénéficiez d’un meilleur remboursement pour votre consultation grâce à Ymanci Mutuelle Santé
Quel que soit le médecin que vous allez consulter, vous avez des frais de santé, excepté si vous êtes dans une situation exceptionnelle (par exemple une ALD). Par conséquent, il est préférable d’optimiser votre couverture santé en optant pour une complémentaire. Toutefois, comment trouver le contrat qui vous correspond face à tant d’offres ? Votre courtier Ymanci Mutuelle Santé vous accompagne pour trouver la mutuelle qui répond à vos besoins.
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