Consultation médicale : quel remboursement chez un médecin généraliste ?

Publié le 15 juillet 2025, mis à jour le 17 juillet 2025 par Anaëlle Le Floc'h - Rédactrice Web

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Une consultation chez un généraliste est prise en charge par l’Assurance maladie. De nombreux facteurs entrent en compte dans le remboursement des consultations médicales. Le respect du parcours de soins coordonnés, l’âge du patient et le secteur d’exercice du médecin vont avoir un impact sur le montant de vos remboursements.

Vous souhaitez en savoir plus sur la prise en charge d’une consultation médicale ? Découvrez dans cet article comment fonctionne le remboursement d’une consultation généraliste.

Quelles sont les règles de remboursement de l’Assurance maladie ?

Quel montant sera remboursé par l’Assurance maladie après une consultation chez le médecin ? Votre prise en charge dépend de nombreux facteurs, à commencer par le respect du parcours de soins coordonnés. Votre âge, le secteur d’exercice du médecin consulté ainsi que le lieu et l’heure de la consultation ont également une incidence sur vos remboursements.

Sauf exception, une consultation chez un médecin généraliste est prise en charge par l’Assurance maladie à hauteur de 70 % du tarif conventionné. Ce tarif conventionné renvoie au montant à partir duquel sont calculés les remboursements de la Sécurité sociale. C’est la raison pour laquelle on parle également de base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

La plupart des médecins généralistes sont conventionnés secteur 1. Cela signifie qu’ils ont signé une convention médicale avec la Sécurité sociale. De fait, ils ne peuvent facturer au-delà du tarif fixé dans cette convention. Il est de 30 euros pour une consultation médicale classique (au premier semestre 2025). Sauf cas exceptionnels, ils ont interdiction de pratiquer des dépassements d’honoraires.

Bien entendu, il s’agit ici de règles générales. Le remboursement d’une consultation généraliste dépend de nombreux facteurs. Il existe également toute une série d’exceptions qui impliquent des remboursements plus ou moins importants que ceux susmentionnés. Pour y voir plus clair, commençons par analyser le rôle du parcours de soins coordonnés.

Le rôle du parcours de soins sur les remboursements

Le respect du parcours de soins coordonnés impacte considérablement le remboursement d’une consultation généraliste. Ce dispositif implique que vous ayez déclaré un médecin traitant et que vous le consultiez en première intention. C’est lui qui vous orientera vers un médecin spécialiste si votre état de santé l’exige.

Le parcours de soins coordonnés vise à améliorer la qualité des soins. L’idée étant qu’un patient évite de consulter divers médecins sans bénéficier d’un suivi régulier. En tant qu’interlocuteur privilégié, le médecin traitant est doté de plusieurs missions :

• il sert d’intermédiaire entre un patient et un spécialiste ;
• il soigne les problèmes de santé bénins ;
• il joue un rôle de prévention des maladies ;
• il coordonne les soins pour les malades chroniques.

Le plus souvent, votre médecin traitant est un médecin généraliste. Contrairement à un spécialiste, il assure une prise en charge globale de ses patients. La plupart d’entre eux sont conventionnés secteur 1. La principale différence entre un médecin secteur 1 et 2 concerne les dépassements d’honoraires. Sauf exception, un médecin en secteur 1 n’est pas autorisé à facturer au-delà du tarif conventionné.

Le montant remboursé pour une consultation en secteur 1

Vous respectez le parcours de soins coordonnés si vous consultez votre médecin traitant dans le cadre d’une consultation généraliste. S’il est conventionné secteur 1, le montant de la consultation est fixé à 30 euros en métropole. Dans les départements d’Outre-mer, ce montant est rehaussé à 36 euros pour une consultation médicale.

C’est sur ce montant que la Sécurité sociale se base pour calculer les remboursements. La base de remboursement d’une consultation généraliste en secteur 1 est donc de 30 euros en métropole, contre 36 euros Outre-mer. Pour ce type de soins, l’Assurance maladie applique un taux de remboursement de 70 % sur le tarif conventionné.

Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin basé en métropole. Le montant pris en charge est calculé comme tel : 30 euros x 70 %, soit 21 euros. Notez toutefois que l’Assurance maladie ne vous versera que 19 euros en raison de la participation forfaitaire. Fixée à 2 euros par acte médical, elle est directement déduite sur la part obligatoire.

Ce taux de remboursement d’une consultation généraliste s’applique aux patients affiliés au régime général de l’Assurance maladie. Pour d’autres assurés, la part remboursée est plus conséquente :

• le taux de remboursement est de 80 % pour les bénéficiaires du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et de l’Allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA) ;
• le taux de remboursement est de 90 % pour les patients assurés au régime local d’Alsace Moselle ;
• le taux de remboursement est de 100 % pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS), les femmes enceintes et les patients atteints d’une affection longue durée (ALD).

Le montant remboursé pour une consultation en secteur 2

Si votre médecin traitant est secteur 2, vous ne bénéficierez pas des mêmes remboursements. Le prix de la consultation sera également différent. En effet, un médecin en secteur 2 pratique des dépassements d’honoraires. La consultation sera donc facturée au-delà du tarif conventionné.

Ces dépassements d’honoraires peuvent être fixés librement si votre médecin traitant n’est pas adhérent à l’Optam (option pratique tarifaire maîtrisée). En adhérant à l’Optam, le praticien s’engage à modérer son dépassement d’honoraires pour faciliter l’accès aux soins des patients.

Bien qu’il pratique des dépassements d’honoraires, un médecin en secteur 2 reste conventionné. Cela signifie que vous bénéficiez d’une prise en charge de l’Assurance maladie. Le taux de remboursement d’une consultation généraliste en secteur 2 est également fixé à 70 % du tarif conventionné.

Avec les dépassements d’honoraires, la base de remboursement est forcément inférieure au tarif de la consultation. Elle est toutefois similaire aux consultations en secteur 1 dans le cadre de l’option pratique tarifaire maîtrisée :

• Hors adhésion Optam : l’Assurance maladie applique un taux de remboursement de 70 % sur une base de 23 euros en métropole. Après déduction de la participation forfaitaire, vous serez remboursé 14,10 euros.
• En adhérant à l’Optam : l’assurance maladie applique un taux de remboursement de 70 % sur une base de 30 euros en métropole. Après déduction de la participation forfaitaire, vous serez remboursé 19 euros.

Dans les départements d’Outre-mer, la base de remboursement est plus élevée. Hors Optam, elle est de 27,60 euros. Avec un taux de 70 %, la prise en charge de l’Assurance maladie s’élève à 17,32 euros après déduction de la participation forfaitaire. Dans le cadre de l’Optam, la base de remboursement est de 36 euros pour un montant remboursé de 23,20 euros.

Le montant remboursé pour une consultation en secteur 3

La principale différence entre un médecin conventionné et non conventionné concerne le montant des consultations. Si le médecin consulté est non conventionné (ou secteur 3), cela signifie qu’il exerce hors du système conventionnel. Il pratique des tarifs libres, ce qui implique des dépassements d’honoraires.

Hors convention médicale, la base de remboursement de l’Assurance maladie est dérisoire. Même si vous respectez le parcours de soins coordonnés, vous êtes uniquement remboursé à hauteur du tarif d’autorité. Il est de 0,61 euro pour une consultation chez un généraliste et 1,22 euro chez un spécialiste.

Les médecins généralistes non conventionnés sont rares. Ceux qui exercent hors convention médicale sont plutôt des spécialistes (psychiatre, neuropsychiatre, pédiatre, etc.). Si votre médecin traitant appartient toutefois à cette catégorie, vous avez intérêt à souscrire une mutuelle avec un taux de remboursement élevé.

Le montant des remboursements pour les consultations complexes et très complexes

Il arrive que les médecins soient confrontés à des consultations complexes, voire très complexes. Celles-ci renvoient à des situations qui nécessitent une attention particulière. Les consultations complexes concernent certaines pathologies ou situations à fort enjeu de santé publique, comme la prise en charge d’un enfant autiste. Les consultations très complexes renvoient quant à elles à des soins lourds, comme la prise en charge d’un patient atteint du VIH (virus de l’immunodéficience humaine).

Pour ces consultations, le tarif conventionné dépend des soins réalisés par le médecin généraliste. La base de remboursement est fixée au minimum à 47,50 euros si la consultation est complexe et à 60 euros si elle est très complexe. Vous trouverez tous les tarifs à date du premier semestre 2025 sur le site de l’Assurance maladie. À chaque acte médical est associée une tarification particulière. Sauf exception, ces consultations sont également remboursées à 70 % du tarif conventionné.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, voici un tableau récapitulatif du remboursement d’une consultation généraliste :

Le remboursement des consultations hors parcours de soins

Si vous êtes hors du parcours de soins coordonnés, cela aura un impact sur le remboursement d’une consultation généraliste. Celle-ci sera moins bien prise en charge par la Sécurité sociale. Pour rappel, vous êtes considéré hors du parcours de soins coordonnés dans deux cas. Soit vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, soit vous ne l’avez pas consulté en première intention.

Si vous consultez un généraliste sans que celui-ci soit votre médecin traitant, vos remboursements seront plus faibles. En secteur 1 ou dans le cadre de l’option pratique tarifaire maîtrisée, ils seront imputés de 10,60 euros. En secteur 2, votre taux de remboursement d’une consultation généraliste baissera à 30 %.

Le tableau ci-dessous reprend les tarifs ainsi que le montant remboursé en fonction du secteur d’activité du médecin consulté :

Quelles sont les exceptions au parcours de soins coordonnés ?

Il existe quelques exceptions au parcours de soins coordonnés. Si vous êtes dans l’une des situations suivantes, alors vous serez remboursé normalement :

• vous consultez le remplaçant de votre médecin traitant ;
• vous consultez un médecin correspondant (médecin vers lequel votre médecin traitant vous a orienté pour avis médical) ;
• vous consultez un autre médecin généraliste, car vous êtes loin de chez vous ou face à une situation d’urgence.

À noter qu’une situation est jugée urgente seulement si elle était non prévue plus de 8 heures avant la consultation. Elle implique qu’une affectation, ou suspicion d’affection mette en jeu la vie du patient. Son état de santé doit nécessiter la mobilisation rapide d’un médecin autre que le médecin traitant. Si ce dernier est au courant de la situation, les soins consécutifs à l’urgence sont pris en charge normalement par la Sécurité sociale.

Le remboursement d’une consultation pour un enfant de moins de 16 ans

Pour un enfant de moins de 16 ans, le remboursement d’une consultation généraliste obéit à des règles spécifiques. Le taux de remboursement est fixé à 70 % du tarif conventionné, peu importe le médecin consulté. Une consultation sera remboursée à 70 % chez un généraliste, un pédiatre ou un spécialiste tel qu’un psychiatre ou un neuropsychiatre.

En pratique, les tarifs des consultations varient en fonction du secteur d’activité du médecin et de l’âge de l’enfant. Mais le taux de remboursement est identique, même sans médecin traitant identifié. De même, la Sécurité sociale ne déduit pas de participation forfaitaire sur les remboursements des consultations pour un enfant de moins de 16 ans.

Le tableau ci-dessous récapitule les tarifs et la base de remboursement d’une consultation généraliste en fonction de l’âge de l’enfant :

Le remboursement des consultations au domicile du patient

Là encore, le remboursement d’une consultation généraliste à domicile obéit à des règles spécifiques. Les honoraires facturés par le médecin sont les mêmes que dans le cadre d’une consultation en cabinet (secteur 1, secteur 2 avec Optam ou dépassements libres).

Comme pour une consultation médicale classique, la Sécurité sociale vous rembourse 70 % du tarif conventionné si vous respectez le parcours de soins coordonnés. Cela suppose que vous consultiez votre médecin traitant.

Toutefois, une consultation à domicile fait l’objet de majorations qui restent à la charge du patient. Elles s’ajoutent aux honoraires facturés par les médecins. Leur montant varie en fonction des horaires de la consultation :

• 10 euros pour une consultation médicale du lundi au vendredi de 8 h à 20 h et le samedi entre 8 h et 12 h ;
• 38,50 euros entre 20 h et minuit ou entre 6 h et 8 h ;
• 43,50 euros entre minuit et 6 h ;
• 22,60 euros le week-end et les jours fériés.

Compléter le remboursement d’une consultation généraliste avec une mutuelle

Vous avez tout intérêt à souscrire une mutuelle santé pour compléter le remboursement d’une consultation généraliste. Une complémentaire santé remboursera a minima la part non prise en charge par la Sécurité sociale sur le tarif conventionné, soit les 30 % restants. Vous serez ainsi remboursé de la totalité du tarif conventionné grâce à votre mutuelle.

Une telle couverture est suffisante si votre médecin traitant est conventionné secteur 1. S’il exerce en secteur 2 ou en secteur 3, un taux de remboursement plus élevé est fortement conseillé. Seul un taux supérieur à 100 % du tarif conventionné assure la prise en charge des dépassements d’honoraires.

Avec un taux de remboursement de 200 %, vous serez remboursé jusqu’à 2 fois le tarif conventionné. Plus il sera élevé, plus les remboursements de la complémentaire santé seront conséquents. Une telle couverture permet de réduire votre reste à charge après une consultation chez un généraliste ou un spécialiste qui pratique un dépassement d’honoraires.

Trouver la complémentaire santé idéale avec Ymanci Mutuelle santé

Comme vous avez pu le constater, une complémentaire santé est indispensable pour optimiser vos remboursements. Une mutuelle santé sert principalement à compléter le remboursement d’une consultation généraliste en assumant le ticket modérateur. En choisissant un taux de remboursement élevé, votre mutuelle peut également rembourser tout ou partie des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins.

Faire appel à un courtier en assurance santé s’avère indispensable pour choisir une bonne mutuelle. En tant qu’expert, il saura vous aider à trouver la mutuelle santé qui répond à tous vos critères. Si vous consultez régulièrement un spécialiste adhérent à l’option pratique tarifaire maîtrisée, il vous orientera vers un taux de remboursement adéquat.

Avec Ymanci Mutuelle Santé, bénéficiez d’un accompagnement personnalisé pour trouver la complémentaire santé idéale. Nos conseillers disposent d’un outil unique leur permettant de comparer plus de 700 formules. Ils peuvent ainsi vous orienter facilement vers la mutuelle santé qui vous protègera efficacement tout en respectant votre budget.

Vous souhaitez bénéficier de notre expertise ? Remplissez notre formulaire de contact afin d’être rappelé quand vous le souhaitez. Nos conseillers sont à votre écoute pour vous aider à trouver une mutuelle avec un bon niveau de remboursement pour une consultation généraliste.

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