Quel remboursement pour une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste ?

Publié le 15 juillet 2025, mis à jour le 17 juillet 2025 par Anaëlle Le Floc'h - Rédactrice Web

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En France, l’Assurance maladie assure un remboursement des frais médicaux par spécialités. Le montant de la prise en charge varie selon que le médecin est généraliste ou spécialiste. D’autres éléments ont également un impact sur le remboursement des consultations médicales, à commencer par le secteur du médecin consulté. Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, un patient sera remboursé à hauteur de 70 % du tarif de base. La mutuelle santé viendra ensuite compléter les remboursements.

Vous souhaitez en savoir plus sur le remboursement des consultations médicales ? Découvrez dans cet article les modalités de prise en charge d’une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste.

L’impact du parcours de soins coordonnés sur vos remboursements

Après une consultation chez le médecin, l’Assurance maladie rembourse une partie de vos dépenses de santé. Le montant remboursé dépend de nombreux facteurs, à commencer par le respect du parcours de soins coordonnés. Ce dispositif suppose que vous consultiez en priorité votre médecin traitant. C’est lui qui s’occupe de votre suivi médical et vous oriente vers un médecin spécialiste en cas de besoin.

Les missions du médecin traitant sont diverses :

• en tant qu’interlocuteur privilégié, il assure un premier niveau de recours aux soins ;
• il coordonne votre suivi médical en vous orientant vers d’autres médecins si nécessaire ;
• il assure une prévention personnalisée en fonction de votre âge et de vos antécédents ;
• il établit votre protocole de soins si vous souffrez d’une affection longue durée (ALD).

En consultant votre médecin traitant, vous êtes mieux soigné et mieux remboursé. Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un autre médecin sans passer par lui, alors vous êtes hors du parcours de soins coordonnés. Dans ce cas, vous ne bénéficiez pas des mêmes taux de remboursement. Cela implique une moins bonne prise en charge des soins par la Sécurité sociale.

Le remboursement des consultations médicales par l’Assurance maladie

L’Assurance maladie, en tant que branche de la Sécurité sociale, prend en charge une partie de vos frais de santé. Le montant du remboursement est plafonné. Ce plafond est calculé selon un taux de remboursement appliqué sur un tarif de référence. Le taux de remboursement comme le tarif de référence varient en fonction du secteur d’activité et de la discipline du médecin.

Si le médecin pratique des dépassements d’honoraires, ils ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Ils peuvent être remboursés par votre mutuelle santé en fonction du niveau de remboursement souscrit. Dans tous les cas, votre complémentaire santé prendra en charge le ticket modérateur, à savoir la part non prise en charge par l’Assurance maladie sur le tarif de référence.

Le remboursement des consultations médicales par l’Assurance maladie est imputé d’une participation forfaitaire. Cette contribution d’un montant de 2 euros sert à préserver le système de santé. Elle concerne les consultations chez le médecin, les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale. Cette participation forfaitaire reste à la charge du patient.

Certaines personnes sont exonérées de la participation forfaitaire :

• enfant et adolescent de moins de 18 ans :
• femmes enceintes, dès le 6e mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement ;
• bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS).

Les tarifs des consultations selon le secteur conventionnel

Les médecins qui exercent en secteur 1 et 2 sont conventionnés. Cela signifie qu’ils ont signé un accord avec l’Assurance maladie permettant le remboursement des soins. À l’inverse, une consultation chez un médecin en secteur 3 sera très peu remboursée. Chaque secteur dispose de sa propre grille tarifaire, ce qui explique les différences dans le remboursement des consultations médicales.

Les tarifs des médecins exerçant en secteur 1 (juin 2025)

Si le médecin consulté exerce en secteur 1, ses honoraires correspondent au tarif de base de la Sécurité sociale. Aussi appelé tarif de convention, il sert de base au remboursement de l’Assurance maladie. Il varie en fonction des soins et de la spécialité du médecin. Vous trouverez sur le site de l’Assurance maladie une grille tarifaire détaillant tous les tarifs conventionnels.

Sauf exception, un médecin en secteur 1 ne pratique pas de dépassements d’honoraires. Votre consultation sera remboursée par l’Assurance maladie à hauteur de 70 % du tarif de base. Celui-ci est fixé à 30 euros pour une consultation chez un médecin généraliste, ce qui donne un remboursement de 19 euros après déduction de la participation forfaitaire.

Les tarifs des médecins exerçant en secteur 2 (juin 2025)

Si le médecin consulté est secteur 2, le tarif de la consultation sera plus élevé. En effet, le professionnel de santé peut pratiquer des dépassements d’honoraires. Ce qui signifie que la consultation sera facturée au-delà du tarif de base de la Sécurité sociale. Puisque le médecin est conventionné, vous serez tout de même remboursé à hauteur de 70 % du tarif de base.

Le remboursement des consultations médicales en secteur 2 dépend de l’adhésion du médecin à l’option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) :

• En adhérant à l’Optam, le médecin pratique des honoraires avec un dépassement maîtrisé. La base de remboursement est identique à celle des médecins en secteur 1. Par exemple, 30 euros pour une consultation chez un généraliste Optam.
• En n’adhérant pas à l’Optam, le médecin peut fixer ses honoraires librement. La base de remboursement sera plus faible que celle des médecins en secteur 1. Par exemple, 23 euros pour une consultation chez un généraliste secteur 2.

Les tarifs des médecins exerçant en secteur 3 (juin 2025)

Un médecin en secteur 3 pratique des honoraires libres. Mais contrairement à un professionnel de santé en secteur 2, il n’est pas conventionné. Cela signifie qu’une consultation en secteur 3 sera faiblement prise en charge par l’Assurance maladie.

Les soins sont remboursés sur la base d’un tarif d’autorité. Celui-ci est fixé à 61 centimes pour une consultation avec un généraliste et 1,22 euro pour une consultation avec un spécialiste. Le remboursement des consultations médicales en secteur 3 est donc dérisoire.

La plupart des médecins en secteur 3 sont des spécialistes (psychiatre, neuropsychiatre, neurologue, etc.). Si vous consultez régulièrement un tel spécialiste, nous vous recommandons de souscrire une mutuelle santé qui rembourse bien les dépassements d’honoraires.

Les tarifs des consultations selon la spécialité du médecin (juin 2025)

Le remboursement des consultations médicales diffère également selon que le médecin consulté est généraliste ou spécialiste. Le taux de remboursement est identique, à savoir 70 % du tarif de base. C’est justement ce tarif de référence qui varie selon les médecins.

Le montant remboursé pour une consultation chez un généraliste

Le remboursement d’une consultation généraliste dépend du tarif de base de la Sécurité sociale. Il est fixé à 30 euros pour un médecin en secteur 1 ou secteur 2 Optam. Il passe à 23 euros pour une consultation avec un médecin secteur 2 n’adhérant pas à l’option pratique tarifaire maîtrisée.

Peu importe le secteur du médecin consulté, le taux de remboursement des consultations médicales est de 70 % du tarif de base. Après déduction de la participation forfaitaire, le montant remboursé par l’Assurance maladie s’élève à :

• 19 euros pour une consultation généraliste en secteur 1 ou secteur 2 avec dépassement maîtrisé ;
• 14,10 euros pour une consultation généraliste en secteur 2 sans option pratique tarifaire maîtrisée.

Le montant remboursé pour une consultation chez un spécialiste

Si le médecin consulté est un spécialiste, vous devez avoir été orienté vers ce professionnel de santé par votre médecin traitant. À défaut, vous serez hors du parcours de soins coordonnés. Dans ce cas, la prise en charge des soins par la Sécurité sociale sera plus faible. Le remboursement des consultations médicales sera minoré, peu importe le secteur du médecin spécialiste.

Comme pour une consultation généraliste, l’Assurance maladie applique un taux de remboursement de 70 % du tarif conventionné. La base de remboursement d’une consultation spécialiste est de 26,50 euros en secteur 1 et secteur 2 avec dépassement maîtrisé. Pour un médecin n’adhérant pas à l’option pratique tarifaire maîtrisée, le tarif de base est de 23 euros.

Pour mieux comprendre le remboursement des consultations médicales, voici un tableau récapitulatif avec le montant remboursé selon le secteur et la spécialité du médecin :

Le tarif d’une consultation chez certains médecins spécialistes

Parmi les médecins spécialistes, certains bénéficient de tarifs particuliers : psychiatre, neuropsychiatre, gynécologue, neurologue, gériatre, pédiatre et spécialiste MPR (médecine physique et de réadaptation). Leurs honoraires sont plus élevés que ceux des autres spécialistes. Le taux de remboursement est toutefois identique, à savoir 70 % du tarif de base.

Le remboursement des consultations médicales chez ces spécialistes obéit aux mêmes règles que celles susmentionnées. Si le spécialiste exerce en secteur 1, ses honoraires équivalent au tarif de base. S’il est conventionné secteur 2, il doit pratiquer un dépassement maîtrisé dans le cadre de l’Optam. Un médecin n’adhérant pas à l’Optam peut fixer librement ses tarifs.

La grille tarifaire ci-dessous détaille le montant remboursé par la Sécurité sociale après une consultation chez l’un de ces spécialistes.

Le montant des remboursements hors parcours de soins

En dehors du parcours de soins coordonnés, le remboursement des consultations médicales est fortement minoré. En tant que patient, votre prise en charge sera diminuée si vous consultez un autre médecin que votre médecin traitant. Vos remboursements seront également moins importants si votre médecin traitant n’est pas consulté en première intention.

Concernant la minoration de vos remboursements, tout dépend du médecin consulté :

• Médecin en secteur 1 ou secteur 2 avec dépassement maîtrisé : vos remboursements sont imputés de 10,60 euros sur une base de 70 % du tarif conventionné.
• Médecin en secteur 2 n’adhérant pas l’option pratique tarifaire maîtrisée : le taux de remboursement d’une consultation passe de 70 % à 30 % du tarif de base.

Si le médecin consulté est un spécialiste qui bénéficie de tarifs particuliers, les règles sont quelque peu différentes. Peu importe son secteur d’exercice, vous serez remboursé à hauteur de 70 % du tarif de base – 10,60 euros. Cela vaut notamment si vous consultez un psychiatre, pédiatre, neuropsychiatre, neurologue, gériatre, gynécologue médical ou spécialiste MPR.

La prise en charge d’une consultation médicale en accès direct

Il existe quelques exceptions au parcours de soins coordonnés. Dans certaines situations, vous serez remboursé normalement même si votre médecin traitant n’est pas consulté en première intention. Vous pouvez notamment consulter les médecins suivants en accès direct sans risquer une minoration de vos remboursements :

• un gynécologue pour les examens périodiques, comme le suivi de contraception ou de grossesse ;
• un ophtalmologue pour la prescription et le renouvellement de lunettes ou les actes de dépistage ;
• un psychiatre ou un neuropsychiatre, à condition que le patient ait entre 16 et 25 ans ;
• un stomatologue (médecin spécialiste de la bouche et des dents), hors actes chirurgicaux lourds.

Dans les cas susmentionnés, vous bénéficiez d’un taux de remboursement de 70 % du tarif conventionné. Cette base de remboursement varie en fonction du médecin consulté. Le tableau suivant récapitule le remboursement des consultations médicales en accès direct.

Le remboursement des consultations médicales par la mutuelle

Une mutuelle santé sert avant tout à compléter le remboursement des consultations médicales. En effet, la prise en charge des soins par l’Assurance maladie n’est que partielle. Une complémentaire santé couvre a minima le ticket modérateur, soit la part non remboursée sur le tarif de base. Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, ce ticket modérateur s’élève à 30 %.

Une complémentaire santé permet également d’obtenir le remboursement des dépassements d’honoraires. Le montant pris en charge par la mutuelle dépend du taux de remboursement souscrit. Si votre garantie indique une base de remboursement de 100 %, cela signifie que votre prise en charge totale (Sécurité sociale + mutuelle) sera plafonnée à 100 % du tarif conventionné.

De fait, seul un taux de remboursement supérieur à 100 % du tarif de base permet de prendre en charge les dépassements d’honoraires. Imaginons que vous consultiez régulièrement un psychiatre ou neuropsychiatre en secteur 2 avec option pratique tarifaire maîtrisée. Avec un taux de remboursement de 300 %, vous serez remboursé jusqu’à 3 fois le tarif de base.

Améliorer sa prise en charge avec Ymanci Mutuelle Santé

En tant que patient, vous avez tout intérêt à souscrire une complémentaire santé. Vous pourrez ainsi optimiser vos remboursements après une consultation chez votre médecin traitant ou un spécialiste. Une mutuelle santé remboursera non seulement le ticket modérateur, mais aussi les dépassements d’honoraires en fonction du taux de remboursement souscrit.

Un courtier en assurance santé vous aidera à choisir une bonne mutuelle. En tant qu’expert, il vous orientera vers la complémentaire santé la plus adaptée à vos besoins. Si vous consultez régulièrement un psychiatre n’adhérant pas à l’Optam, il vous conseillera notamment un taux de remboursement élevé pour être remboursé des dépassements d’honoraires.

Avec Ymanci Mutuelle Santé, profitez d’un accompagnement complet pour trouver la meilleure mutuelle santé. Lors d’un entretien téléphonique, nos conseillers étudieront précisément vos besoins. Ils pourront ensuite comparer plus de 700 formules pour vous proposer une mutuelle avec des taux de remboursement adaptés à votre état de santé et à votre budget.

Contactez-nous pour bénéficier de notre expertise ! Nos conseillers Ymanci Mutuelle Santé vous rappelleront quand vous le souhaitez pour faire le point sur vos besoins. Ils sont à votre écoute pour vous aider à optimiser le remboursement de vos consultations médicales.

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