La prise en charge des frais médicaux lors d’un séjour à l’hôpital
Il existe des disparités de remboursement des frais médicaux selon les spécialités. En matière d’hospitalisation, l’Assurance maladie vous rembourse à hauteur de 80 % du tarif de convention. Votre mutuelle santé peut compléter cette prise en charge en assumant tout ou partie des frais non remboursés par la Sécurité sociale.
Ce qu'il faut retenir
- L’Assurance maladie assure une prise en charge partielle des frais facturés par l’hôpital (80 % du tarif de convention) ;
- Le forfait hospitalier, les dépassements d’honoraires et les frais de confort ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie ;
- Souscrire un contrat de mutuelle santé permet de réduire son reste à charge et d’améliorer ses remboursements ;
- L’étendue de la prise en charge par la complémentaire santé dépend du niveau de garanties souscrit par l’assuré.
Envie d’en savoir plus sur le remboursement des frais d’hospitalisation ? Ymanci Mutuelle Santé vous dévoile quels sont les soins remboursés et comment compléter vos remboursements.
Les différents frais pris en charge lors d’un séjour hospitalier
En France, une hospitalisation peut coûter très cher. Les frais sont d’autant plus élevés en cas de séjour dans un service de chirurgie, de réanimation ou de soins intensifs. Heureusement, la Sécurité sociale prend en charge une partie des frais liés à l’hospitalisation :
- frais médicaux (consultations, examens, soins infirmiers) ;
- frais de salle d’opération en cas d’intervention chirurgicale ;
- honoraires des médecins et des auxiliaires médicaux, etc.
Certains soins réalisés avant ou après une hospitalisation sont également remboursés par la Sécurité sociale. En tant que patient hospitalisé, vous bénéficiez notamment d’une prise en charge pour les actes suivants :
- consultation chez un médecin anesthésiste ;
- séances de rééducation après une chirurgie ;
- transport vers un autre établissement hospitalier.
Bon à savoir
es frais d’hospitalisation varient d’un établissement à un autre. On distingue les hôpitaux publics dont les tarifs sont encadrés par l’État et les cliniques privées dont les tarifs sont plus élevés en raison des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins.
Le remboursement des frais d’hospitalisation par la Sécurité sociale
Le remboursement des frais d’hospitalisation par la Sécurité sociale est calculé selon un certain pourcentage du tarif de convention. Ce taux de remboursement est variable selon les situations.
Le taux de remboursement appliqué par l’Assurance maladie
Dans un hôpital public ou une clinique conventionnée, les frais d’hospitalisation sont remboursés à 80 % du tarif de convention. Cette base de remboursement est définie par la Sécurité sociale. Elle varie en fonction des actes médicaux réalisés durant le séjour hospitalier.
L’Assurance maladie assure également la prise en charge des soins réalisés avant ou après l’hospitalisation à hauteur de :
- 70 % du tarif de convention pour une consultation chez un médecin anesthésiste ;
- 60 % du tarif de convention pour les séances de rééducation après une opération ;
- 65 % du tarif de convention pour le transport vers un autre établissement hospitalier ;
- 80 % du tarif de convention pour les soins dispensés en hospitalisation SSR.
Les cas de prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie
Dans certains cas, le remboursement des frais d’hospitalisation est plus élevé. Voici une liste exhaustive des situations ouvrant droit à une prise en charge totale par l’Assurance maladie :
- vous êtes hospitalisé pour un acte désigné par le décret n°2011-201 du 21 février 2011 ;
- vous êtes hospitalisé plus de 30 jours consécutifs ;
- vous êtes enceinte de plus de 4 mois ;
- vous êtes hospitalisé à cause d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
- vous êtes hospitalisé à cause d’une affection longue durée (ALD) ;
- vous percevez une rente pour un accident du travail avec un taux d’incapacité d’au moins 66,66 % ;
- vous êtes titulaire d’une pension invalidité, veuf invalide, vieillesse, ou militaire ;
- vous êtes assuré au régime d’Alsace-Moselle ;
- vous êtes hospitalisé à la suite d’un acte terroriste ;
- vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire.
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Les frais d’hospitalisation qui restent à la charge du patient
Le remboursement des frais d’hospitalisation par l’Assurance maladie n’est que partiel. À sa sortie d’hôpital, plusieurs postes de dépenses restent à la charge du patient.
Le forfait journalier
Le forfait journalier correspond à la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien liés à son hospitalisation. Aussi appelé forfait hospitalier, il est dû pour chaque journée passée à l’hôpital. Son montant s’élève à 20 euros par jour. Sauf exception, il ne fait l’objet d’aucune prise en charge par l’Assurance maladie. En revanche, il peut être remboursé par votre complémentaire santé si le contrat le prévoit.
Certaines personnes sont exonérées de forfait journalier :
- les femmes enceintes de plus de 4 mois :
- les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ;
- les patients hospitalisés pour accident du travail, maladie professionnelle ou acte terroriste ;
- les assurés au régime d’Alsace-Moselle ;
- les titulaires d’une pension militaire.
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur désigne la part des frais non remboursés par l’Assurance maladie sur le tarif de convention. Pour rappel, le taux de remboursement d’une opération médicale s’élève à 80 %. Cela signifie que le ticket modérateur correspond aux 20 % restant.
Le ticket modérateur étant indexé sur le tarif de convention, son montant varie selon les soins réalisés. À chaque acte médical est associé un tarif de référence qui sert de base au remboursement. La plupart du temps, il est pris en charge dans son intégralité par la mutuelle.
Les dépassements d’honoraires
Il arrive qu’un médecin consulté dans le cadre d’une hospitalisation pratique des dépassements d’honoraires. À noter que seuls les professionnels de santé exerçant en secteur 2 ou 3 peuvent fixer librement leurs honoraires. Ceux d’un médecin qui exerce en secteur 1 correspondent aux tarifs fixés par la Sécurité sociale.
Ces dépassements d’honoraires sont particulièrement fréquents en établissement privé. Ils ne font pas partie des frais remboursés par l’Assurance maladie lors d’un séjour hospitalier. En revanche, ils peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé. Votre contrat peut prévoir leur remboursement total ou partiel.
Les frais de confort
Le remboursement des frais d’hospitalisation ne concerne pas non plus les dépenses de confort. Elles correspondent aux frais liés à une chambre individuelle, la télévision, le téléphone ou un accès internet. Puisque ces services ne sont pas essentiels pour la santé du patient, ils ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie.
Les prix des services de confort sont variables d’un établissement à l’autre. Ils sont plus élevés en clinique privée qu’à l’hôpital public. Dans tous les cas, ils peuvent peser lourd sur votre budget santé. Si vous souhaitez un haut niveau de confort lors d’une hospitalisation, vous avez tout intérêt à choisir une mutuelle qui les prend en charge.
Le remboursement d’un séjour en clinique non conventionnée
Les modalités de remboursement susmentionnées s’appliquent à un séjour en hôpital public ou en clinique conventionnée. Si vous êtes hospitalisé en clinique non conventionnée, vos remboursements seront plus faibles. La prise en charge de l’Assurance maladie reste égale à 80 % des honoraires médicaux sur la base des tarifs en vigueur.
Mais puisqu’une clinique non conventionnée pratique des tarifs supérieurs aux tarifs en vigueur, votre reste à charge sera plus important. Dans ce cas, il est fortement recommandé de souscrire une mutuelle hospitalisation avec un niveau de garanties conséquent. C’est le seul moyen d’augmenter le montant de vos remboursements.
Les modalités de prise en charge d’une hospitalisation à domicile
L’hospitalisation à domicile (HAD) présente quelques spécificités. Elle permet de raccourcir ou d’éviter un séjour à l’hôpital. Elle s’adresse aux patients ayant besoin de soins ponctuels, de soins de réadaptation au domicile ou de soins palliatifs.
L’admission en HAD est décidée par le médecin coordinateur du service HAD. Sa décision est basée sur un projet thérapeutique, c’est-à-dire un programme de soins et d’accompagnement proposé par l’équipe médicale en charge du patient.
Une fois décidée par le médecin, l’HAD est prise en charge par l’Assurance maladie dans les mêmes conditions qu’une hospitalisation classique. Le taux de remboursement des frais d’hospitalisation à domicile s’élève à 80 % du tarif de convention.
À noter qu’un patient hospitalisé à domicile peut bénéficier d’une dispense d’avance de frais pour :
- les honoraires des médecins et auxiliaires paramédicaux consultés en HAD ;
- les frais pharmaceutiques ;
- les analyses de laboratoire liées à l’HAD ;
- le transport en ambulance commandé par l’HAD ;
- l’hospitalisation de jour ;
- le matériel médical et le mobilier spécifique.
Le remboursement des frais d’hospitalisation par la mutuelle
Le remboursement des frais d’hospitalisation par l’Assurance maladie n’est que partiel. Après son intervention, les frais restant à la charge du patient peuvent être élevés. C’est pourquoi il est recommandé de souscrire une complémentaire santé incluant une garantie hospitalisation.
Le rôle d’une mutuelle santé consiste justement à compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Selon le niveau de garanties souscrit, il est possible d’obtenir la prise en charge des frais suivants :
- ticket modérateur ;
- dépenses de confort (chambre individuelle, télévision, téléphone, internet) ;
- transport jusqu’à l’hôpital ;
- dépassements d’honoraires ;
- forfait journalier.
Pour être couvert en cas d’hospitalisation, vous pouvez opter pour une mutuelle classique qui assure une prise en charge globale. Une autre solution consiste à privilégier une mutuelle hospitalisation seule. Ce type de contrat permet uniquement d’obtenir le remboursement des frais d’hospitalisation. En fonction de votre âge, vous pourrez être orienté vers une mutuelle senior hospitalisation (+ 60 ans).
Être bien couvert en cas d’hospitalisation avec Ymanci Mutuelle Santé
Comme vous avez pu le constater, le remboursement des frais d’hospitalisation dépend en grande partie de votre complémentaire santé. En effet, l’Assurance maladie ne rembourse qu’une partie des dépenses engagées sur la base du tarif de convention. L’intervention de la mutuelle va considérablement réduire votre reste à charge.
Souscrire une bonne mutuelle santé vous permettra d’optimiser vos remboursements en cas d’hospitalisation. Encore faut-il que vous choisissiez un contrat qui correspond à votre profil. Pour gagner du temps, faites confiance à un courtier en assurance santé. Cet expert vous aidera à trouver une mutuelle parfaitement adaptée à vos besoins.
Chez Ymanci Mutuelle Santé, nos conseillers sont à votre écoute pour faire le point sur votre situation. Ils étudieront précisément vos besoins pour identifier quelles sont les garanties essentielles selon votre état de santé. Grâce à notre comparateur, ils sélectionneront pour vous le meilleur contrat de mutuelle parmi plus de 700 formules.
Faites confiance à Ymanci Mutuelle Santé pour souscrire une assurance santé au meilleur prix. Pour cela, il vous suffit de remplir notre formulaire en ligne. Un conseiller vous rappellera dans les plus brefs délais pour étudier votre demande.
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