Remboursement des examens et actes médicaux : quelle prise en charge pour vos soins de santé ?
Votre profil santé vous amène à réaliser de nombreux actes médicaux au cours de l’année ? Votre médecin vous prescrit des examens en laboratoire de manière régulière ? Comprendre le remboursement des examens et actes médicaux est une démarche indispensable pour gérer son budget santé.
En effet, l’Assurance maladie propose une prise en charge partielle ou intégrale selon les soins délivrés, la situation du patient et le secteur du médecin prescripteur. Il peut être parfois difficile de s’y retrouver, tant les taux de prise en charge peuvent varier selon l’acte médical et le contexte qui amène l’assuré à le réaliser. Ymanci Mutuelle Santé prend le temps de faire le point avec vous sur les remboursements des frais médicaux par spécialités.
Ce qu'il faut retenir
- La Sécurité sociale rembourse uniquement des analyses et des actes médicaux inscrits dans la nomenclature officielle.
- Le taux de remboursement varie selon les analyses et les actes médicaux.
- Le reste à charge de l’assuré dépend de la participation forfaitaire, du respect du parcours de soins coordonné et du secteur d’exercice des médecins.
- En cas de téléconsultation, le remboursement est généralement identique à celui d’une consultation médicale classique.
- Sans mutuelle adaptée, le reste à charge peut être significatif, surtout en cas de consultations fréquentes de médecins hors convention ou d’analyses et d’actes médicaux hors nomenclature.
Découvrez les taux de prise en charge des différents examens et actes médicaux et apprenez à optimiser vos remboursements en optant pour une complémentaire santé adaptée à votre situation.
Les examens et actes médicaux : des soins qui font l’objet d’une nomenclature par l’Assurance maladie
Les examens ou actes médicaux englobent toutes les interventions ou prestations réalisées par un médecin ou un autre professionnel de santé. Leur objectif : diagnostiquer, traiter ou prévenir un problème de santé. Cela inclut donc les consultations, les examens cliniques, les analyses biologiques, les soins infirmiers et les actes d’imagerie médiale. Ils peuvent être réalisés chez le médecin, en laboratoire, à domicile ou au cours d’une hospitalisation.
Tous les actes médicaux, qu’il s’agisse d’une consultation, d’un examen d’imagerie médicale, d’une analyse biologique ou d’un soin prodigué par des auxiliaires médicaux, sont codifiés dans une nomenclature médicale officielle. Appelée Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ou Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), cette dernière définit les tarifs de référence sur lesquels se base la Sécurité sociale pour calculer le taux de remboursement des examens et actes médicaux. C’est ce que l’on appelle la base de remboursement.
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Tour d’horizon des taux de remboursement des examens et actes médicaux
Le remboursement des examens et actes médicaux dépend en premier lieu de la nature de l’acte. Nous vous proposons donc un panorama complet des taux de prise en charge appliqués par l’Assurance maladie pour les principaux examens et actes médicaux : analyses médicales en laboratoire, actes d’imagerie médicale, soins pratiqués par un auxiliaire médical et téléconsultations. Ce tour d’horizon vous aidera à y voir plus clair sur vos droits à remboursement et sur les éventuels reste à charge à prévoir. Une première étape indispensable pour mieux maîtriser vos dépenses de santé !
Le remboursement des analyses médicales : prélèvements sanguins, prélèvements urinaires ou examens plus complexes de biologie
Les analyses de biologie médicale réalisées en laboratoire font partie des examens médicaux souvent prescrits par les médecins. En effet, ce sont des données incontournables dans le diagnostic et le suivi de nombreuses pathologies. Ces analyses médicales englobent notamment les prélèvements sanguins, les examens d’urine, les analyses hormonales, immunologiques ou encore génétiques.
Le remboursement des analyses par l’Assurance maladie varie en fonction du type d’acte et des professionnels de santé qui le réalisent. Cette prise en charge est exprimée en pourcentage par rapport au tarif de référence de la nomenclature.
- Acte de biologie : remboursement à hauteur de 60 %.
- Acte d’anatomie ou de cytologie pathologique : remboursement à hauteur de 70 %.
- Frais d’analyse et d’examen de laboratoire pour le dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C : remboursement à hauteur de 100 %.
- Prélèvement par un médecin ou une sage-femme : remboursement à hauteur de 70 %.
- Prélèvement par des auxiliaires médicaux ou de laboratoire : remboursement à hauteur de 60 %.
Le remboursement de l’imagerie médicale : quelle prise en charge pour un IRM ou un scanner ?
Autre composante incontournable de la médecine moderne, l’imagerie médicale englobe tous les actes qui permettent d’observer l’intérieur du corps humain. Ces derniers permettent de poser un diagnostic ou de suivre l’évolution d’une maladie. Parmi ces examens figurent notamment l’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique), le scanner et l’échographie.
Comment sont remboursés ces actes d’imagerie médicale ? Le taux de remboursement de base appliquée par la Sécurité sociale est de 70 % du tarif de convention. Cependant, certaines situations impliquent un remboursement équivalent à 100 %. C’est notamment le cas pour un acte réalisé au cours d’une grossesse. On le rappelle, durant cette période, plusieurs examens d’imagerie médicale sont recommandés pour garantir le bon développement du fœtus et la santé de la femme enceinte. Outre les échographies habituelles, le médecin peut prescrire d’autres examens tels que l’IRM anténatale dans le cadre d’une grossesse à risque. Autant d’examens pris en charge à 100 % du tarif de base.
Et les remboursements de l’imagerie médicale en situation d’urgence ? Dans le cadre d’une hospitalisation en urgence, IRM, radio et scanner sont remboursés de la même manière qu’un acte d’imagerie médicale prescrit en amont par un médecin.
Le remboursement des soins paramédicaux : des activités annexes qui contribuent à la santé des patients
Les soins paramédicaux regroupent les différents actes qu’un auxiliaire médical est amené à réaliser au cours de son activité, en cabinet ou à domicile. Pour ce type de soins, la Sécurité sociale effectue un remboursement des examens et actes médicaux partiel qui représente 60 % du tarif conventionnel.
Dans les faits, les soins paramédicaux peuvent être exécutés par différents types d’auxiliaires médicaux : infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, podologues, etc. Cependant, le remboursement des soins paramédicaux par l’Assurance maladie exclut les soins pratiqués par certains auxiliaires médicaux, tels que l’ergothérapeute, le psychomotricien ou le diététicien, ainsi que certains actes de podologie.
Le remboursement des téléconsultations : quelle prise en charge pour les consultations réalisées à distance ?
La téléconsultation est un acte médical qui permet aux patients de consulter leur médecin à distance. Ils utilisent pour cela une plateforme numérique sécurisée. Cette pratique est désormais courante et fait partie intégrante des actes médicaux remboursés par l’Assurance maladie.
Ainsi, le taux de remboursement d’une téléconsultation est identique à celui d’une consultation classique, autrement dit 70 % du tarif de convention. Pour certains assurés, cette prise en charge par l’Assurance maladie peut même atteindre 100 % du tarif de base. Cela vaut notamment pour les femmes enceintes ou les personnes qui souffrent d’une affection de longue durée (ALD).
Au-delà de l’acte : de quels autres critères dépend le remboursement des examens et actes médicaux ?
Connaître le taux de remboursement des examens et actes médicaux ne suffit pas. Si la nature de l’acte médical réalisé constitue le premier facteur déterminant du remboursement, d’autres éléments peuvent venir modifier la prise en charge de vos soins par l’Assurance maladie. En effet, les montants remboursés ne dépendent pas uniquement du tarif de référence. La participation forfaitaire, le recours initial au médecin traitant et le secteur du professionnel de santé sont également des critères à prendre en compte dans le calcul du reste à charge final. Faisons le point sur ces éléments.
La participation forfaitaire : une somme déduite des montants remboursés par l’Assurance maladie
Le saviez-vous ? Pour chaque consultation, examen de radiologie ou analyse médicale, une participation forfaitaire de 2 euros est déduite des montants remboursés par l’Assurance maladie. Cette participation est à la charge du patient, sauf exception. Quel profil d’assuré bénéficie d’une exemption ? Assuré de moins de 18 ans, femme enceinte, bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire, soins dans le cadre d’une pension militaire : la participation forfaitaire n’est pas à votre charge.
Le respect du parcours de soins coordonné : un facteur essentiel pour bénéficier d’un remboursement optimal
Le respect du parcours de soins coordonné joue un rôle majeur dans la prise en charge de vos frais de santé. Qu’est-ce que cela signifie ? Tout simplement que les assurés doivent déclarer un médecin traitant et consulter ce professionnel en premier recours pour bénéficier d’un remboursement optimal de leurs frais de santé. Sans cette précaution, le taux de remboursement des examens et actes médicaux peut diminuer. Le montant remboursé par l’Assurance maladie est alors plus faible. Un élément à ne pas négliger !
Le secteur d’exercice des professionnels de santé : attention aux dépassements d’honoraires
Autre critère déterminant dans le calcul de votre prise en charge : le secteur d’exercice des professionnels de santé qui réalisent vos soins. En effet, en France, les médecins sont répartis en plusieurs secteurs tarifaires. Ces derniers correspondent à leur niveau d’engagement auprès de l’Assurance maladie. Ce secteur d’exercice a un impact direct sur le montant de leurs honoraires et donc sur ce qu’il vous reste à régler.
- Secteur 1 : les professionnels appliquent strictement les tarifs conventionnés fixés par l’Assurance maladie. Cela signifie que pour une consultation médicale ou un acte remboursable, le montant facturé correspond au tarif de base sur lequel est calculé le remboursement.
- Secteur 2 : les professionnels sont également conventionnés, mais ils peuvent fixer librement leurs honoraires dans une certaine limite. Des dépassements d’honoraires sont donc à prévoir.
- Secteur 3 : les professionnels hors convention fixent librement leurs honoraires, sans aucune modération. Les dépassements d’honoraires sont plus élevés. Le reste à charge est donc plus important pour les assurés, sauf à bénéficier d’une mutuelle santé très performante.
Et le tiers payant ? Un mécanisme central du système de remboursement des soins médicaux
En France, le tiers payant est un mécanisme central du système de remboursement des examens et actes médicaux. En effet, il permet aux assurés de ne pas avancer tout ou partie des frais de santé lors d’une consultation, d’une analyse médicale ou d’un acte paramédical. En pratique, lorsque le tiers payant est appliqué, ce sont directement l’Assurance maladie et la mutuelle santé qui règlent les analyses médicales et autres actes remboursés. Il suffit pour cela de présenter votre Carte vitale et votre carte de mutuelle.
Attention : ce dispositif ne vous dispense pas de tous les paiements. En cas d’honoraires libres ou d’acte hors nomenclature, vous devrez payer la différence. Par ailleurs, votre Carte vitale doit être mise à jour régulièrement. Rendez-vous en pharmacie ou dans un point d’accueil de l’Assurance maladie pour procéder à son actualisation.
Quel rôle joue la mutuelle santé dans le remboursement des examens et actes médicaux ?
Si la Sécurité sociale constitue le premier niveau de prise en charge des frais de santé, elle est loin de couvrir l’intégralité des dépenses engagés par l’assuré. C’est précisément là qu’intervient la mutuelle santé, aussi appelée complémentaire santé. Comme son nom l’indique, son rôle est de compléter les remboursements de l’Assurance maladie. Sans complémentaire santé, l’assuré doit supporter l’intégralité du reste à charge.
Comment fonctionne le remboursement des examens et actes médicaux par une complémentaire santé ? Les montants remboursés par une mutuelle dépendent du contrat souscrit. Selon les garanties, elle peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur, de la participation forfaitaire, des dépassements d’honoraires et même, dans certains cas, des actes médicaux non couverts par la Sécurité sociale.
Le niveau de remboursement de la mutuelle peut être exprimé sous forme de pourcentage ou de forfait. En fonction du niveau de couverture choisi, votre complémentaire santé peut par exemple garantir un remboursement de 100 %, 200 % ou 300 % du tarif de base. Mais elle peut aussi proposer un forfait annuel de prise en charge attribué à un type de soin en particulier.
Optimiser la prise en charge des soins : c’est possible avec l’aide d’un courtier en mutuelle
Vous êtes actif ou retraité ? Travailleur indépendant ? Célibataire ou en couple ? Avec des enfants à charge ? Il est important de souscrire une mutuelle adapté à votre profil. En effet, le montant remboursé par votre complémentaire santé dépend directement du niveau de garanties inclus dans votre contrat. Et cela pour tous vos frais de santé : examens et actes médicaux mais aussi médicaments, hospitalisation et médecine naturelle !
Besoin d’aide pour choisir votre mutuelle ? Chez Ymanci Mutuelle Santé, vous êtes accompagné par un interlocuteur unique tout au long de votre démarche visant à optimiser la prise en charge de vos analyses, soins et médicaments. Comment se déroule notre suivi personnalisé ? Un conseiller consacre entre 30 et 40 minutes à l’écoute de vos besoins. C’est le point de départ de notre accompagnement ! En effet, cet échange initial nous permet de vous proposer la mutuelle idéale parmi un comparatif de plus de 700 formules. Nous vous guidons ensuite dans la durée, de la souscription à la gestion de votre contrat de mutuelle.
Quels sont les avantages de faire appel à notre service ? Voici un aperçu des bénéfices de notre accompagnement.
- Vous comprenez votre tableau de garanties avant de souscrire votre complémentaire santé.
- Si nous n’avons pas de formule plus intéressante à vous offrir par rapport à votre niveau de garantie actuel, nous faisons preuve d’objectivité. Nous vous indiquons en toute transparence que vous bénéficiez de la meilleure offre.
- Nous vous assistons dans toutes les démarches administratives relatives à votre complémentaire santé.
Face à la complexité des remboursements médicaux, vous cherchez à en savoir encore davantage sur la prise en charge de la Sécurité sociale ? Pour aller plus loin et affiner votre compréhension du système de remboursement en santé, nous vous invitons à consulter nos autres guides détaillés.