Le remboursement d’un médecin spécialiste : conseils pour être mieux remboursé
Que vous consultiez un médecin généraliste ou un spécialiste, le remboursement des consultations et actes médicaux suit les mêmes principes. Toutefois, contrairement aux généralistes, les médecins spécialistes exercent souvent en secteur 2. Vous risquez donc d’être confronté à la pratique de dépassements d’honoraires.
Ce qu'il faut retenir
Faisons le point sur le remboursement d’un médecin spécialiste et voyons comment réduire la facture de vos soins de santé.
Comprendre le remboursement des consultations des spécialistes par l’assurance maladie et la mutuelle
Pour bien comprendre notre système de remboursements des soins médicaux, voici quelques connaissances indispensables.
Le prix de la consultation et des actes médicaux d’un spécialiste
Le prix de la consultation médicale d’un spécialiste (psychiatre, neurologue, gynécologue, etc.) peut se décomposer en trois éléments.
- Le tarif figurant dans la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Tous les remboursements de l’assurance maladie obligatoire et éventuellement de votre mutuelle seront calculés en fonction de cette grille tarifaire. Un taux de remboursement à 100 % signifie que le montant indiqué dans la BRSS sera entièrement remboursé, sauf pour les patients devant s’acquitter de la participation forfaitaire.
- Les éventuels dépassements d’honoraires (uniquement pour les spécialistes adhérant au secteur 2 ou à honoraires libres). Suivant la complémentaire santé souscrite, ces dépassements d’honoraires peuvent bénéficier d’une prise en charge partielle ou totale. Pour cela, la mutuelle doit accorder un taux de remboursement supérieur à 100 % de la BRSS ou un remboursement forfaitaire pour les médecins spécialistes.
- La participation forfaitaire. Sauf si le patient en est dispensé, elle restera toujours à sa charge. Les mutuelles responsables n’ont pas le droit de la rembourser. En 2025, elle était de 2 euros.
Le parcours de soins coordonnés pour diminuer les dépenses de santé
Depuis 2004, la Sécurité sociale a mis en place un parcours de soins coordonnés. Son objectif ? Une meilleure maîtrise des dépenses de santé en évitant les consultations inutiles et les actes médicaux redondants.
Le taux de remboursement de la Sécurité sociale pour parcours de soins coordonnés
Vous bénéficierez d’un meilleur taux de remboursement, si un médecin traitant vous suit et si vous ne consultez certains spécialistes qu’à sa demande. En 2025, pour les consultations dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement par l’assurance maladie est de 70 %, hors dépassements d’honoraires.
Le taux de remboursement des consultations et des soins hors parcours de soins coordonnés
Si vous avez directement consulté certains médecins spécialistes (neurologue, psychiatre pour les personne de plus de 25 ans, pédiatre, etc.), le taux de remboursement par l’Assurance maladie n’est que de 30 % de la BRSS, en 2025. La différence n’est pas compensée par votre complémentaire santé. Elle reste à votre charge.
C’est ainsi qu’un patient diabétique qui a directement une consultation auprès d’un endocrinologue aura un reste à charge beaucoup plus élevé que s’il avait d’abord consulté son médecin traitant.
Les médecins spécialistes dont la consultation et les actes médicaux sont en accès direct
Vous pouvez rencontrer certains professionnels de santé en accès direct. C’est le cas des consultations des sages-femmes ou d’un gynécologue. Que vous décidiez de les rencontrer directement ou à la demande de votre médecin traitant, le taux de remboursement de l’Assurance maladie sera de 70 % de la BRSS.
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La base de remboursement de la Sécurité sociale
La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) regroupe les tarifs fixés par convention pour les différentes consultations, actes et dispositifs médicaux. Les taux de remboursement de l’Assurance maladie et des mutuelles sont calculés en fonction de la BRSS et non du tarif réel.
Ce tarif de convention est parfois différent du montant réellement facturé par le spécialiste, surtout s’il pratique des dépassements d’honoraires. Il est plus élevé pour les spécialistes adhérant au secteur 1 ou au secteur OPTAM (Option tarifaire maîtrisée). Il est dérisoire pour les spécialistes du secteur 3 (honoraires libres). Il varie également selon que la consultation a lieu en métropole ou dans des territoires ultra-marins.
Prenons le cas d’une personne avec une mutuelle à 100 % pour la consultation des spécialistes. En mai 2025, elle consulte une gynécologue adhérant au secteur 2 OPTAM. À cette date, le tarif de la BRSS pour une consultation chez ce spécialiste est de 37 euros. Sur ce montant, 2 euros restent à la charge de la patiente, car il s’agit de la participation forfaitaire. Or, cette gynécologue facture sa consultation 60 euros. Entre l’assurance maladie et la complémentaire santé, déduction faite de la participation forfaitaire, seuls 35 euros seront remboursés à cette patiente. Son reste à charge sera donc de 25 euros.
La participation forfaitaire : un reste à charge imposé à tous les patients ou presque
Depuis 2005, toute consultation d’un médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste, laisse à la charge du patient une participation forfaitaire. En mai 2025, elle s’élève à 2 euros. Cette participation forfaitaire n’est jamais prise en charge par la complémentaire santé, s’il s’agit d’un contrat responsable.
Toutefois, certains patients sont dispensés de s’acquitter de la participation forfaitaire. Il s’agit :
- des personnes de moins de 18 ans ;
- des femmes enceintes entre le 6e mois de grossesse et le 12e jour de l’enfant ;
- des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État (AME).
Si vous consultez un pédiatre ou un psychiatre pour votre enfant de moins de 18 ans, vous n’aurez pas de participation forfaitaire à payer.
L’interdiction des dépassements d’honoraires pour les patients modestes
Les spécialistes, même de secteur 2, ont interdiction de facturer un dépassement d’honoraires aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État (AME). Ils n’ont pas le droit de refuser de tels patients dans leur cabinet médical.
Si vous êtes concerné, vous devez présenter une attestation de droit valide au médecin spécialiste ou à son secrétariat.
Conseils pour obtenir un meilleur remboursement de sa consultation auprès d’un médecin spécialiste
Voici cinq conseils pour une maîtrise de vos dépenses de santé, notamment lorsque vous envisagez un examen médical auprès d’un médecin spécialiste.
Respecter le parcours de soins coordonnés pour obtenir un meilleur taux de remboursement
Si vous n’en avez pas encore, il est important de déclarer un médecin traitant auprès de l’Ameli. Il s’agit généralement d’un médecin généraliste. Cela peut être aussi un spécialiste que vous consultez souvent, par exemple, un psychiatre.
Votre médecin traitant vous adressera ensuite aux autres médecins, notamment aux autres spécialistes accessibles uniquement dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés (pédiatre, neurologue, etc.). Cela vous permettra de bénéficier de la part de la Sécurité sociale, en 2025, d’un taux de remboursement de 70 % du tarif de la BRSS au lieu de seulement 30 %.
Toutefois, vous pouvez consulter directement certains spécialistes, sans passer par votre médecin traitant. Il s’agit :
- du ou de la gynécologue pour votre suivi gynécologique (examens périodiques, actes de dépistage, prescription et suivi de votre contraception, suivi de grossesse, interruption volontaire de grossesse médicamenteuse) ;
- du ou de la stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds ;
- de l’ophtalmologue pour la prescription et renouvellement de lunettes ainsi que le dépistage et le suivi du glaucome ;
- du ou de la psychiatre ou neuropsychiatre, pour les jeunes entre 16 et 25 ans.
Leur consultation médicale, en 2025, est remboursée à 70 % du tarif de la BRSS.
Vérifier son droit à bénéficier de la complémentaire santé solidaire
Même si vous travaillez, vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé solidaire (C2S). Cela dépend du montant de vos revenus et de la composition de votre foyer. Par exemple, en Corrèze, en mai 2025, un couple avec 2 enfants a droit à la C2S, si ses revenus sont inférieurs à 29 311 €. Mieux ! S’il gagne moins de 21 711 €, elle est gratuite.
Vous avez le droit de refuser la mutuelle de votre entreprise ou de résilier votre contrat de complémentaire santé, si vous optez pour la complémentaire santé solidaire.
La C2S offre un avantage tarifaire concernant le montant de la cotisation. De plus, elle vous dispense de la déduction de la participation forfaitaire sur vos remboursements. Enfin, vous n’aurez aucun dépassement d’honoraires à payer. En effet, la loi interdit à un médecin, même adhérant au secteur 2, d’en facturer aux bénéficiaires de la C2S. Une économie appréciable !
Pour savoir si vous pouvez adhérer à la complémentaire santé solidaire, faites le test sur ce simulateur du gouvernement.
Privilégier un spécialiste de secteur 1 ou de secteur 2 avec option tarifaire maîtrisée
Dans la mesure du possible, pour des soins moins chers et mieux remboursés, il faut choisir un ou une spécialiste adhérant au secteur 1. Il ne pratique pas de dépassements d’honoraires. Si vous disposez d’une mutuelle à 100 %, sa consultation médicale et ses examens vous seront entièrement remboursés, déduction faite des 2 euros de participation forfaitaire.
Si vous ne trouvez pas de spécialiste conventionné de secteur 1, vous opterez pour un ou une spécialiste de secteur 2 adhérant à l’OPTAM (Option tarifaire maîtrisée). Un tel médecin s’est engagé à pratiquer un dépassement d’honoraires maîtrisé en contrepartie d’un meilleur tarif de remboursement par la Sécurité sociale. Ses patients bénéficient d’un reste à charge plus faible que pour les spécialistes de secteur 2 qui ont refusé d’adhérer à l’OPTAM.
Dans la mesure du possible, évitez les médecins spécialistes non conventionnés (secteur 3) dits aussi à honoraires libres. Ils ne sont remboursés que quelques centimes par l’assurance maladie et la mutuelle, car la base tarifaire s’appliquant à leurs consultations est dérisoire.
Négocier les tarifs des dépassements d’honoraires avec les médecins spécialistes
Les médecins spécialistes de secteur 2, adhérant ou non à l’option tarifaire maîtrisée, ont le devoir de pratiquer des dépassements d’honoraires avec tact et mesure. Ceux-ci ne doivent pas vous empêcher de bénéficier d’une consultation médicale nécessaire ou d’actes médicaux indispensables.
Si votre budget est très serré, pensez à demander le montant de la consultation et des examens médicaux lors de la prise de rendez-vous ainsi que ce qui reste à votre charge, déduction faite du remboursement de votre mutuelle et de l’Assurance maladie. Si votre reste à charge s’avère trop élevé, osez exposer vos difficultés financières au secrétariat médical ou au médecin spécialiste concerné.
Les spécialistes seront d’autant plus compréhensifs que vos revenus dépassent de peu le plafond pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire ou que la consultation médicale est urgente. Quel psychiatre refuserait une consultation à un patient qui en a besoin parce qu’il ne peut s’acquitter du dépassement d’honoraires ? Quel gynécologue demanderait à une femme qui souhaite une contraception de revenir quand elle aura les moyens de payer sa consultation ?
Bon à savoir
Pour toute consultation ou acte médical d’un montant supérieur à 70 euros, un devis doit vous être remis. Sentez-vous libre de faire jouer la concurrence !
Choisir une complémentaire santé avec un taux de remboursement supérieur pour les spécialistes
Un patient qui consulte régulièrement des spécialistes pratiquant des dépassements d’honoraires (ou est susceptible de consulter de tels professionnels) doit envisager d’adhérer à une complémentaire santé avec un taux de remboursement supérieur à 100 % pour les spécialistes.
Les tarifs d’une mutuelle plus protectrice sont plus élevés que ceux pour une formule à 100 %. Toutefois, le montant des remboursements obtenus peut compenser ce surcoût. Un autre avantage est de pouvoir lisser vos dépenses de santé mensuellement. C’est particulièrement utile si vous connaissez des périodes où les rendez-vous médicaux avec dépassement d’honoraires s’enchaînent. C’est le cas, si vous allez avoir besoin d’une opération chirurgicale, nécessitant une préparation et un suivi important.
Trouver facilement le bon équilibre entre tarif de votre complémentaire santé et remboursement des spécialistes
Comment trouver une complémentaire santé qui accorde un remboursement suffisant des dépassements d’honoraires des spécialistes à un tarif acceptable ? Il existe deux solutions.
Choisir soi-même la formule de complémentaire santé la plus avantageuse pour ses bénéficiaires
Les mutuelles proposent plusieurs offres, qui accordent une prise en charge plus ou moins importante des dépassements d’honoraires. Déterminer soi-même la formule la plus avantageuse pour soi ou un patient donné est complexe.
En effet, vous devez d’abord connaître les tarifs de la base de remboursement de la Sécurité sociale et les dépassements d’honoraires pratiqués par les spécialistes consultés ainsi que la fréquence potentielle de ces consultations. Sauf pour les patients faisant l’objet d’un suivi médical régulier par un médecin spécialiste (psychiatre, gynécologue, pédiatre, etc.), cette étape est difficile.
Ensuite, vous devez déterminer les remboursements des dépassements d’honoraires obtenus par les différentes formules.
Enfin, vous devez comparer leur montant total avec le surcoût de chaque formule par rapport à une complémentaire santé à 100 %. Vaut-il mieux payer une mutuelle plus cher, mais obtenir une meilleure prise en charge des dépassements d’honoraires ou épargner en vue de les payer vous-même ? À vous de décider.
Être conseillé pour choisir la complémentaire santé au meilleur équilibre tarif / remboursements
Pour trouver facilement une mutuelle santé dont le tarif et les remboursements sont les plus avantageux dans votre cas, le plus simple est de passer par un courtier spécialisé en complémentaire santé, tel qu’un courtier Ymanci Mutuelle Santé. Recourir à ses services présente trois avantages.
Un conseil éclairé sur le taux de remboursement à sélectionner pour votre complémentaire santé
Grâce à sa connaissance des prix pratiqués par les différents spécialistes dans votre région, votre courtier Ymanci Mutuelle Santé saura, en fonction de vos besoins, déterminer le taux de remboursement à privilégier.
À quoi bon souscrire une complémentaire santé accordant une prise en charge à 300 % pour la consultation d’un médecin spécialiste, si dans votre région et pour vos besoins, un remboursement à 150 % vous permettrait de n’avoir aucun reste à charge ? Vous payeriez un montant bien trop élevé par rapport aux remboursements attendus. Quel patient a envie de payer une mutuelle santé 400 euros de plus par an pour obtenir un remboursement de 50 euros de dépassements d’honoraires ?
Votre courtier Ymanci Mutuelle Santé vous prodigue des conseils indépendants et uniquement dans votre intérêt. C’est pour cela que notre comparateur des mutuelles santé n’est accessible qu’après un entretien-conseil.
La sélection rapide du contrat de complémentaire santé le mieux adapté au meilleur tarif
Une fois les critères de sélection déterminés pour votre mutuelle santé, votre courtier Ymanci Mutuelle Santé se sert d’un comparateur pour trouver la formule la plus adaptée au meilleur prix parmi plus de 700 formules, émanant de diverses assurances et mutuelles santé.
Votre courtier vous épargne de faire le tour des complémentaires santé pour trouver celle au meilleur prix. De plus, en fonction des bénéficiaires et de leurs besoins, il prête attention à différentes clauses. Il serait en effet dommage de payer une garantie qui prendra effet trop tard pour vous rembourser les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes que vous devez consulter prochainement.
Un accompagnement durant votre contrat de mutuelle pour des frais de santé toujours bien remboursés
Votre courtier Ymanci Mutuelle Santé vous accompagne dans toutes vos démarches : souscription, résiliation de votre contrat précédent de mutuelle, changement d’offre pour s’adapter à l’évolution du nombre de bénéficiaires ou de leur santé. Avec lui, tout est simple.
La consultation ou les soins d’un médecin spécialiste peuvent coûter cher. Pour en obtenir un remboursement optimal, votre courtier Ymanci Mutuelle Santé trouve la mutuelle ou l’assurance santé qui correspond, au tarif le plus avantageux pour vous.
Souvent avant de consulter un spécialiste, il faut rencontrer un médecin généraliste. Mais combien sa consultation vous sera-t-elle remboursée ? Vous le saurez en lisant cet article :