Les modalités de prise en charge d’une opération chirurgicale
Une intervention chirurgicale peut générer des frais importants surtout si elle implique une hospitalisation. Qu’elle soit ambulatoire ou non, le remboursement d’une opération médicale par l’Assurance maladie n’est que partiel. Pour obtenir un meilleur remboursement des frais d’hospitalisation, souscrire un contrat de complémentaire santé s’avère indispensable.
Ce qu'il faut retenir
- La prise en charge des frais de chirurgie par l’Assurance maladie s’élève à 80 % du tarif de convention ;
- Les remboursements s’étendent à la consultation chez l’anesthésiste et aux soins postopératoires ;
- Une mutuelle santé couvre à minima le ticket modérateur (20 % restants sur le tarif de convention) ;
- Les dépassements d’honoraires et le forfait hospitalier peuvent être remboursés par certaines mutuelles.
Vous souhaitez en savoir plus sur le remboursement d’une opération médicale ? Ymanci Mutuelle Santé vous dévoile quelles sont les modalités de prise en charge de la Sécurité sociale et des mutuelles.
L’impact du secteur conventionnel sur le remboursement d’une opération médicale
Toute chirurgie nécessite l’intervention d’un chirurgien et d’un anesthésiste. Le remboursement d’une opération médicale dépendra du secteur conventionnel des médecins. S’ils sont conventionnés secteur 1, ils pratiquent le tarif de convention. Cela signifie que leurs honoraires correspondent à la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). C’est sur ce tarif de convention que sera calculé le remboursement des actes réalisés par le chirurgien.
Si le chirurgien et l’anesthésiste sont conventionnés secteur 2, ils peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Cela signifie que leurs honoraires peuvent être supérieurs au tarif de convention. Or, la Sécurité sociale ne rembourse pas les dépassements d’honoraires. Ils restent à la charge du patient, sauf s’il a souscrit une mutuelle santé. Dans ce cas, le remboursement des dépassements d’honoraires dépendra des garanties souscrites auprès de l’assureur.
Ymancipez vos projets en 1 clic
Changez de mutuelle santé
et trouvez celle qui vous correspond vraiment.
La prise en charge de la chirurgie par la Sécurité sociale
Le remboursement d’une chirurgie par l’Assurance maladie ne s’applique qu’aux interventions réalisées dans un établissement hospitalier public ou une clinique privée conventionnée. De même, seules les opérations indispensables à la santé du patient sont prises en charge. Cela exclut notamment la chirurgie esthétique.
Si la prise en charge est effective, l’Assurance maladie applique un taux de remboursement de 80 % du tarif de convention. Ce tarif de convention varie en fonction des actes pratiqués par le chirurgien lors de l’opération. À noter que dans certains cas, le taux de remboursement peut grimper jusqu’à 100 % du tarif de convention.
Le remboursement d’une opération médicale s’applique aux frais d’hospitalisation suivants :
- frais de séjour à l’hôpital ;
- frais de salle d’opération ;
- honoraires des professionnels de santé ;
- analyses et examens de laboratoire relatifs aux soins dispensés durant l’hospitalisation.
Bon à savoir
Une intervention chirurgicale en clinique privée non conventionnée ne peut être remboursée que par une mutuelle, à condition d’avoir souscrit un niveau de couverture élevé.
La prise en charge des soins avant et après la chirurgie
Une chirurgie, qu’elle soit ambulatoire ou non, implique nécessairement une consultation préalable avec un médecin anesthésiste. Celle-ci est prise en charge par l’Assurance maladie à 70 % du tarif de convention. Elle a pour but de prévenir les risques liés à l’opération chirurgicale et d’informer le patient sur le déroulement de l’anesthésie.
Le remboursement d’une opération médicale s’étend également aux soins postopératoires. Le transfert du patient entre deux établissements hospitaliers est notamment pris en charge à hauteur de 65 %. Si des séances de rééducation sont nécessaires, elles sont également remboursées à hauteur de 60 % du tarif de base de la Sécurité sociale.
Les soins non pris en charge par la Sécurité sociale
Après une intervention chirurgicale, certains frais restent à la charge du patient. Il y a tout d’abord le forfait hospitalier. Il s’élève à 20 euros par jour pour tout séjour à l’hôpital supérieur à 24 heures. De fait, vous n’avez pas à le régler pour une chirurgie ambulatoire. Ce forfait journalier peut être remboursé par votre mutuelle santé si le contrat souscrit le prévoit.
SI vous entrez dans l’une des situations suivantes, vous serez exonéré du forfait hospitalier :
- vous êtes dans vos quatre derniers mois de grossesse ;
- vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire ;
- votre hospitalisation est due à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
- vous dépendez du régime d’Alsace-Moselle ;
- vous êtes titulaire d’une pension militaire.
Au-delà du forfait journalier, d’autres frais restent à votre charge :
- le ticket modérateur, c’est-à-dire la part non prise en charge par l’Assurance maladie sur le tarif de convention (20 % des frais d’hospitalisation) ;
- les suppléments pour confort personnel, comme une chambre individuelle ou la télévision ;
- les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins dans le cadre de la chirurgie.
Les cas de prise en charge totale par l’Assurance maladie
Les frais de chirurgie et d’hospitalisation sont normalement pris en charge à 80 % par l’Assurance maladie. Dans certains cas, le taux de remboursement d’une opération médicale passe à 100 %. Cela signifie qu’aucun ticket modérateur n’est dû. En revanche, des dépassements d’honoraires peuvent tout de même s’appliquer. Les dépenses de confort ne sont pas non plus concernées.
La prise en charge à 100 % du tarif de convention est réservée aux situations suivantes :
- l’opération concerne une affection longue durée (ALD) ;
- la chirurgie concerne une femme enceinte de plus de 4 mois ;
- la chirurgie est consécutive à un accident du travail ou un acte de terrorisme ;
- le patient est assuré au régime d’Alsace-Moselle.
Quels remboursements pour une chirurgie esthétique, réparatrice, oculaire ou bariatrique ?
Les interventions de chirurgie esthétique, réparatrice, oculaire et bariatrique font l’objet d’une prise en charge spécifique par la Sécurité sociale. Quelques spécificités sont également prévues en matière de petite chirurgie.
Le remboursement d’une chirurgie esthétique
Une intervention qui répond uniquement à du confort personnel n’est pas remboursée par la Sécurité sociale. On parle aussi de chirurgie plastique pour désigner ces interventions qui visent à modifier l’apparence physique sans raison médicale.
Dans de très rares cas, des opérations de chirurgie esthétique peuvent être remboursées. Le plus souvent, cela concerne une réduction mammaire liée à des problèmes de dos ou un décollement des oreilles entraînant une gêne sociale importante.
Dans tous les cas, une prise en charge n’est envisageable que si une demande préalable est transmise par le chirurgien à l’Assurance maladie. Si cette demande est acceptée, alors l’intervention chirurgicale pourra être remboursée.
Le remboursement d’une chirurgie réparatrice
La chirurgie réparatrice se distingue d’une opération esthétique en ce qu’elle s’inscrit dans un cadre thérapeutique. Elle a vocation à reconstruire ou réparer une lésion physique due à un accident, une maladie ou une malformation congénitale. Elle peut également servir à prévenir des problèmes de santé ultérieurs.
Voici quelques-unes des opérations pouvant faire l’objet de remboursements par la Sécurité sociale :
- opération de la mâchoire en cas de troubles de la mastication ;
- opération de la fente labiale et/ou palatine ;
- abdominoplastie après une importante perte de poids ;
- rhinoplastie en cas de problèmes respiratoires ;
- reconstruction mammaire après une mastectomie ;
- reconstruction de la peau pour les grands brûlés, etc.
Bon à savoir
Une chirurgie réparatrice ne sera remboursée que si elle est réalisée dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée. Sinon, aucun remboursement d’une opération médicale n’est envisageable.
Le remboursement d’une chirurgie oculaire
La chirurgie oculaire se divise en deux opérations bien distinctes. La première est appelée chirurgie réfractive. Elle sert à corriger les troubles de la vision : myopie, hypermétropie et astigmatisme. Elle est considérée comme une chirurgie de confort. De ce fait, elle ne fait pas l’objet d’une couverture par l’Assurance maladie.
La seconde est appelée chirurgie de la cataracte. Réalisée en ambulatoire, elle vise à corriger une baisse de la vision principalement liée à l’âge. Celle-ci est remboursée par l’Assurance maladie à 100 % du tarif de base. Si le chirurgien est conventionné secteur 2, des dépassements d’honoraires peuvent s’appliquer.
Le remboursement d’une chirurgie bariatrique
La chirurgie bariatrique s’adresse aux patients souffrants d’obésité sévère, âgés de 18 à 60 ans. Elle intervient en dernier recours après une prise en charge médicale spécialisée visant à perdre du poids. Elle peut prendre les formes suivantes :
- l’ablation partielle de l’estomac ;
- la pose d’un anneau gastrique pour restreindre la capacité d’absorption de l’estomac ;
- la pose d’un bypass qui associe une dérivation du tube digestif et une restriction gastrique.
Si le patient remplit les conditions de prise en charge, l’opération sera remboursée à hauteur de 70 % du tarif de base. Toutefois, un accord préalable reste indispensable pour espérer le remboursement d’une opération médicale en cas d’obésité.
Le remboursement de la petite chirurgie
La petite chirurgie désigne tous les actes pratiqués sans anesthésie ou sous anesthésie locale. Ils sont réalisés dans le cadre d’une hospitalisation ambulatoire ou d’une consultation chez votre médecin. Il s’agit par exemple de points de suture, de l’ablation d’un kyste superficiel ou de l’incision d’un abcès.
Comme la majeure partie des dépenses de santé, ils sont remboursés à 70 % du tarif de base par la Sécurité sociale. Ce taux de remboursement passe à 90 % pour les assurés au régime d’Alsace-Moselle. Le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires sont quant à eux pris en charge par la mutuelle.
Comment obtenir le remboursement d’une opération chirurgicale ?
À la fin de votre séjour à l’hôpital, un bon de sortie vous sera remis par l’établissement hospitalier. Ce document est essentiel pour obtenir le remboursement d’une opération médicale. Vous devez l’envoyer à votre caisse primaire d’Assurance maladie dans les plus brefs délais. Vous pourrez ensuite suivre l’avancée de vos remboursements sur votre compte Ameli.
À partir du moment où le bon de sortie est émis, votre arrêt de travail prend fin. En fonction de votre état de santé, le médecin hospitalier peut renouveler cet arrêt de travail. Le renouvellement peut également être prescrit par votre médecin traitant. Vous avez alors 48 heures pour l’envoyer à l’Assurance maladie. À défaut, vos indemnités journalières seront suspendues.
La prise en charge de la chirurgie par les mutuelles
Le remboursement d’une opération médicale peut être complété par votre mutuelle santé. Le niveau de couverture le plus basique consiste à rembourser le ticket modérateur, c’est-à-dire la part non prise en charge par l’Assurance maladie sur le tarif de base :
- 20 % restants pour les frais de chirurgie ;
- 30 % restants pour la consultation chez l’anesthésiste ;
- 40 % restants pour les séances de rééducation ;
- 35 % restants pour les frais de transport.
Selon le niveau de garanties souscrit, une complémentaire santé peut également rembourser tout ou partie des frais suivants :
- les dépassements d’honoraires ;
- le forfait journalier ;
- les frais de confort ;
- les chirurgies non remboursées.
Une mutuelle santé vous rembourse au forfait ou selon un pourcentage indexé sur la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Avec des garanties 100 % BRSS, vos remboursements ne pourront excéder le tarif de convention. Un taux de remboursement plus élevé est donc indispensable pour bénéficier d’une meilleure couverture.
Optimisez vos remboursements avec Ymanci Mutuelle Santé
L’Assurance maladie ne rembourse qu’en partie les frais liés à une intervention chirurgicale. Généralement, le taux de remboursement d’une opération médicale s’élève à 80 % du tarif de convention. À noter que cette prise en charge ne concerne par les dépassements d’honoraires ni les frais pour une chambre individuelle.
Pour améliorer vos remboursements, souscrire une mutuelle santé s’avère indispensable. Encore faut-il trouver un contrat qui répond à vos besoins. Pour cela, faites appel à un courtier en assurance santé. Sa mission ? Comparer différents niveaux de garanties pour vous proposer la meilleure couverture selon votre profil.
Chez Ymanci Mutuelle Santé, nos conseillers peuvent comparer jusqu’à 700 formules pour vous aider à faire le bon choix en matière d’assurance santé. Si vous cherchez un niveau de couverture élevé en chirurgie, ils pourront ainsi sélectionner les offres prenant en charge les dépassements d’honoraires et les autres frais annexes.
Avec Ymanci Mutuelle Santé, abordez plus sereinement les opérations médicales. Contactez-nous pour optimiser vos dépenses de santé et trouver le contrat de mutuelle qui vous correspond.
Ces articles sur le remboursement des frais d’hospitalisation peuvent également vous intéresser :