La prise en charge des actes paramédicaux par la Sécurité sociale et les mutuelles
L’Assurance maladie ne se limite pas au remboursement des examens et actes médicaux. Sa prise en charge s’étend également aux actes dispensés par des auxiliaires médicaux. Ils regroupent notamment les infirmiers, les podologues, les kinésithérapeutes, les orthophonistes, etc. Les soins prodigués par ces professionnels de santé sont remboursés à hauteur de 60 % du tarif de base de la Sécurité sociale. La part qui reste à la charge de l’assuré peut être supportée par sa mutuelle santé.
Ce qu'il faut retenir
- Les actes paramédicaux sont dispensés par des auxiliaires médicaux dans le cadre de la prise en charge globale d’un patient.
- Sauf cas particuliers, les soins paramédicaux sont remboursés à 60 % du tarif conventionné par l’Assurance maladie.
- La base de remboursement de la Sécurité sociale varie d’un corps de métier à l’autre et dépend de la nature des soins.
- Les frais non remboursés par l’Assurance maladie peuvent l’être par la mutuelle, dans la limite des garanties souscrites.
- Une franchise médicale de 1 euro s’applique par acte paramédical, dans la limite de 4 euros par jour et 50 euros par an.
Vous souhaitez en savoir plus sur le remboursement des soins paramédicaux ? Ymanci Mutuelle Santé vous dévoile dans cet article comment sont remboursés les actes pratiqués par les auxiliaires médicaux.
Soins paramédicaux : des actes pratiqués par des auxiliaires médicaux
Le mot paramédical désigne les actes pratiqués par des professionnels de santé qui n’appartiennent pas directement au corps médical. Aussi appelés auxiliaires médicaux, ils se distinguent des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens. Leur rôle consiste à prodiguer des soins aux patients afin d’améliorer leur bien-être physique, mental et social.
Les auxiliaires médicaux travaillent en étroite collaboration avec le corps médical. Ce sont eux qui réalisent les soins prescrits par un médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste. Ils ont donc un rôle majeur dans la prise en charge d’un patient et l’amélioration de sa qualité de vie. Ces professionnels de santé exercent aussi bien en cabinet, en centre de santé ou à domicile.
On peut regrouper ces professionnels de santé en quatre catégories :
- Les métiers du soin : infirmiers, aides-soignants, ostéopathes, pédicures, diététiciens, assistants dentaires, etc.
- Les métiers de la rééducation : kinésithérapeutes, podologues, ergothérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, etc.
- Les métiers spécialistes de l’appareillage : opticiens-lunetiers, prothésistes dentaires, audioprothésistes, etc.
- Les métiers d’assistance médicale et technique : techniciens de laboratoire, en radiologie médicale, ambulanciers, etc.
La pratique des auxiliaires médicaux est régie par le livre III du Code de la santé publique. Contrairement aux médecins, les métiers susmentionnés n’ont pas besoin de prêter serment pour exercer leur activité. Certains auxiliaires, comme les infirmiers, sont toutefois rassemblés au sein d’un ordre professionnel dont la mission est de fixer des règles de déontologie.
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Le remboursement des soins paramédicaux par le système de santé français
En pratique, la plupart des consultations chez un auxiliaire médical sont remboursées par la Sécurité sociale. Cette prise en charge est toutefois exclue pour les soins pratiqués par un ergothérapeute, un psychomotricien ou un diététicien, ainsi que certains actes de podologie. Dans tous les cas, le remboursement des soins paramédicaux nécessite une prescription délivrée par un médecin.
L’Assurance maladie ne rembourse qu’une partie de ces prestations de santé. Sauf exception, la prise en charge est de 60 % du tarif conventionné. Ce tarif correspond à la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Il varie en fonction de la nature de l’acte et du lieu où il est exercé. La part qui reste à la charge du patient peut être prise en charge par la complémentaire santé.
En fonction de votre niveau de couverture, la mutuelle prendra en charge tout ou partie de la différence entre les honoraires réglés et le montant remboursé par la Sécurité sociale. À noter que peu importe votre contrat, vous devrez vous acquitter d’une franchise médicale spécifique aux actes paramédicaux. Elle s’élève à 1 euro par boîte de médicaments ou par acte paramédical.
Le prix des actes pratiqués par des auxiliaires médicaux
Pour comprendre le remboursement des soins paramédicaux, il convient d’abord de revenir sur les tarifs pratiqués par les auxiliaires médicaux. La plupart d’entre eux sont conventionnés. Cela signifie qu’ils respectent la base de remboursement de la Sécurité sociale. Celle-ci est variable en fonction de l’acte pratiqué et du praticien consulté. Les dépassements d’honoraires sont ainsi assez rares.
Pour l’assuré, le prix de la consultation diffère de ce fait, selon le statut de l’auxiliaire médical. Si celui-ci est conventionné secteur 1, il doit appliquer le tarif de référence défini par la Sécurité sociale. La caisse primaire d’Assurance maladie rembourse une partie de la consultation selon un taux de remboursement spécifique. La part non prise en charge est supportée par la complémentaire santé du patient.
En secteur 2, le montant remboursé par la Sécurité sociale varie selon si l’auxiliaire médical est adhérent à l’Optam ou non. Cet accord signé entre les professionnels de santé et l’Assurance maladie vise à encadrer les dépassements d’honoraires :
- Le praticien est adhérent à l’Optam : les actes sont remboursés sur la base des tarifs applicables aux professionnels de secteur 1.
- Le praticien est non adhérent à l’Optam : les actes sont remboursés sur la base des tarifs applicables aux professionnels de secteur 2.
En secteur 3, l’auxiliaire médical est dit « non conventionné ». Cela signifie qu’il fixe librement ses tarifs. L’Assurance maladie ne rembourse qu’une faible partie du montant facturé. Une mutuelle santé s’avère alors indispensable pour obtenir le remboursement de la consultation.
La prise en charge des actes paramédicaux par l’Assurance maladie
Pour les patients, le remboursement des soins paramédicaux dépend de plusieurs facteurs. Le montant remboursé est variable en fonction du régime de l’assuré, de la nature de l’acte et du corps de métier de l’auxiliaire médical.
Des soins remboursés en fonction du tarif conventionné
Dans le cadre du remboursement des soins paramédicaux, l’Assurance maladie se base sur un tarif de référence. Cette base de remboursement de la Sécurité sociale est variable d’un corps de métier à l’autre et dépend de la nature des soins réalisés.
Prenons l’exemple des actes pratiqués par les infirmiers libéraux. La plupart d’entre eux facturent leurs soins en suivant la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Celle-ci associe à chaque acte un code auquel est affilié un tarif de base (à date du premier semestre 2025):
- 2,65 € pour les actes codés AIS (2,70 € outre-mer) ;
- 3,15 € pour les actes codés AMI et AMX (3,30 € outre-mer).
Les actes infirmiers sont ensuite valorisés selon un coefficient. Celui-ci permet de prendre en compte le temps nécessaire pour réaliser les soins. Par exemple, un pansement de stomie est codé AMI 3. Il sera donc facturé au patient 9,45 € en métropole (3 x 3,15 €). La NGAP permet également aux autres auxiliaires médicaux de fixer le montant de leurs honoraires (lorsqu’ils sont conventionnés). Les consultations sont remboursées par l’Assurance maladie selon le code de prestation associé à chaque acte.
Le taux de remboursement appliqué par la Sécurité sociale
Le tarif de référence sert de base au remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). C’est sur ce tarif que l’Assurance maladie va appliquer un taux de remboursement. Ce taux diffère en fonction de plusieurs facteurs : le régime social des patients, la nature des soins et l’auxiliaire médical à l’origine de la consultation.
Les taux de remboursement des honoraires des auxiliaires médicaux pris en charge par l’Assurance maladie sont accessibles sur le site Ameli.fr. Ils sont applicables quel que soit le lieu où sont dispensés les soins : au cabinet du praticien, au domicile du patient, dans un centre de soins ou en consultation externe à l’hôpital.
Les assurés qui relèvent du régime général de l’Assurance maladie sont remboursés à hauteur de 60 % du tarif conventionné. Ce taux de remboursement s’applique à la grande majorité des Français. Mais dans certains cas, l’Assurance maladie rembourse un montant plus élevé :
- taux de remboursement de 80 % pour les bénéficiaires du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ou de l’Allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA) ;
- taux de remboursement de 90 % pour les personnes assurées au régime local d’Alsace-Moselle ;
- taux de remboursement de 100 % pour les patients atteints d’une affection longue durée (ALD), les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et les femmes enceintes.
Exemples de remboursement selon les types d’actes paramédicaux
Pour mieux comprendre le remboursement des soins paramédicaux, voici quelques exemples de prise en charge en matière de soins infirmiers, actes de kinésithérapie, semelles orthopédiques et consultations chez un orthophoniste. (prix valables au premier semestre 2025)
Les soins infirmiers à domicile
Le remboursement des soins infirmiers à domicile varie en fonction du tarif conventionné et du coefficient associés à chaque acte. Reprenons l’exemple d’un pansement de stomie facturé 9,45 € en métropole (AMI 3 = 3 x 3,15 €). L’Assurance maladie remboursera 5,67 € (60 % de 9,45 €).
En matière de soins à domicile, les frais de déplacement de l’infirmier peuvent aussi être remboursés. La prise en charge de l’Assurance maladie s’étend notamment à l’indemnité forfaitaire de déplacement (2,75 €) et à l’indemnité kilométrique (de 0,35 € à 0,50 € selon le lieu d’intervention).
Bon à savoir : le taux de remboursement s’élève à 80 % du tarif conventionné pour tout acte infirmier réalisé dans le cadre d’une hospitalisation à domicile.
Les actes de kinésithérapie
Les séances de rééducation prescrites par un médecin sont remboursées sur la base d’un tarif conventionnel de 16,58 €. Avec un taux de remboursement de 60 %, le montant pris en charge par l’Assurance maladie s’élève donc à 9,95 €.
Pour les actes spécifiques, les tarifs sont encadrés par la NGAP. Concrètement, à chaque acte correspond un code auquel est attribué un tarif de base. À cela s’ajoute un coefficient qui sert à valoriser les soins dispensés par le praticien.
Les consultations chez un orthophoniste
Une consultation orthophonique est prise en charge par l’Assurance maladie sur présentation d’une ordonnance de votre médecin traitant. Le tarif conventionné applicable aux actes médicaux d’orthophonie est de 2,60 € en métropole, contre 2,72 € outre-mer.
Le montant pris en charge dépend ensuite du coefficient associé à chaque acte. Il est de 9,7 € pour la rééducation des troubles de l’articulation, soit un tarif conventionné de 25,22 € par séance en métropole. La prise en charge s’élève donc à 15,13 € (60 % de 25,22 €).
Les semelles orthopédiques
Pour finir, prenons l’exemple du remboursement des semelles orthopédiques. La base de remboursement de la Sécurité sociale dépend de la pointure du patient : 12,94 € en dessous du 28, 14,02 € du 28 au 37 et 14,43 € au-dessus du 37. Ce tarif conventionné est donné par semelle orthopédique. C’est sur cette base que l’Assurance maladie va appliquer un taux de remboursement de 60 %.
Les honoraires remboursés hors parcours de soins coordonnés
Les remboursements susmentionnés ne sont valables que si vous respectez le parcours de soins coordonnés. Ce dispositif suppose que les soins paramédicaux soient dispensés sur prescription de votre médecin traitant. Sans ordonnance médicale, les soins ne seront pas remboursés par l’Assurance maladie.
Malgré tout, il existe quelques exceptions au parcours de soins. Dans certains cas très précis, vous pourrez obtenir un remboursement des soins paramédicaux sans passer par votre médecin traitant. Par exemple, un infirmier peut pratiquer en cas d’urgence certains actes en attendant l’intervention d’un médecin.
La franchise médicale rattachée aux médicaments et actes paramédicaux
Chaque assuré est tenu de régler une franchise médicale sur certains soins. Il s’agit d’une contribution servant à préserver le système de santé français. Son montant s’élève à 1 euro par boîte de médicaments ou par acte paramédical. Une franchise médicale de 4 euros s’applique également en cas de transport sanitaire.
Cette franchise médicale n’est pas prise en charge par l’Assurance maladie. Elle ne peut pas non plus être remboursée par la mutuelle. De fait, cette somme reste à la charge de l’assuré. Elle est toutefois plafonnée à 4 euros par jour pour les soins paramédicaux. Le plafond est de 8 euros par jour pour les transports sanitaires.
Certains assurés sont exonérés de franchise médicale :
- les personnes de moins de 18 ans ;
- les femmes enceintes (dès le 6e mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement) ;
- les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire.
Le paiement de la franchise médicale varie selon si vous bénéficiez ou non du tiers payant :
- Vous devez avancer la part remboursée par l’Assurance maladie : le montant de la franchise est déduit automatiquement des remboursements.
- Vous n’avez pas à avancer les frais médicaux : la franchise sera prélevée sur tout montant versé par la Sécurité sociale (indemnités maladie par exemple).
Un dispositif similaire s’applique aux consultations dispensées par un médecin. Il s’agit de la participation forfaitaire. Son montant est fixé à 2 euros par consultation. La participation forfaitaire poursuit le même objectif que la franchise sur les médicaments et les actes paramédicaux, à savoir préserver le système de santé.
Bon à savoir : au-delà des plafonds journaliers, il existe également une limite annuelle. Elle est fixée à 50 euros par an, toutes franchises médicales confondues.
Souscrire une mutuelle santé pour compléter vos remboursements
Une mutuelle santé vient compléter le remboursement des soins paramédicaux par l’Assurance maladie. Les formules les plus basiques supportent a minima le ticket modérateur. Avec ce niveau de couverture, la complémentaire santé prend en charge la part non remboursée par l’Assurance maladie sur le tarif conventionné.
Le taux de remboursement des soins paramédicaux étant de 60 %, la mutuelle prend en charge les 40 % restants. Souscrire une complémentaire santé permet alors d’être remboursé d’au moins 100 % du tarif conventionné. Cette couverture minimum permet de bénéficier d’un niveau de remboursement égal à 100 % de la BRSS.
Un contrat 100 % BRSS ne permet pas d’obtenir le remboursement des dépassements d’honoraires. Pour cela, il faut souscrire une complémentaire santé avec un niveau de couverture plus élevé. Certaines formules peuvent atteindre 400 % de la BRSS. Cela signifie que vous serez remboursé jusqu’à 4 fois le tarif conventionné.
Bon à savoir : si vous avez souscrit un contrat responsable, votre complémentaire santé ne prend pas en charge la franchise médicale applicable aux médicaments et actes paramédicaux. Cela vaut également pour la participation forfaitaire.
Optimisez vos remboursements paramédicaux avec Ymanci Mutuelle Santé
Une complémentaire santé est indispensable pour améliorer le remboursement des soins paramédicaux. Selon les garanties souscrites, vous serez remboursé de tout ou partie du ticket modérateur et des dépassements d’honoraires. Votre couverture santé peut également inclure la prise en charge d’actes paramédicaux non remboursés par l’Assurance maladie.
Un courtier en assurance santé vous aidera à choisir une mutuelle avec un bon niveau de remboursement des soins paramédicaux. Avec Ymanci Mutuelle Santé, profitez d’un conseiller unique qui étudiera précisément vos besoins. En fonction de vos réponses, il vous proposera un contrat santé sur mesure avec des garanties adaptées à votre profil et à votre budget.
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Vous savez désormais comment fonctionne le remboursement des soins paramédicaux en France. Pour en savoir plus sur la prise en charge des actes médicaux, découvrez également ces autres articles :