Une mutuelle santé collecte des cotisations auprès de ses adhérents. L’argent collecté sert à rembourser tout ou partie de leurs soins médicaux. Cette participation financière vient en complément de la prise en charge par la Sécurité sociale. Son montant dépend de la mutuelle et du niveau de protection choisi lors de l’adhésion. Suivant les contrats, les mutuelles peuvent financer des prestations de prévoyance, d’assistance ou de prévention. Voilà brièvement comment fonctionne une mutuelle santé.
Qu’est-ce que le ticket modérateur et la base de remboursement ?
Pour bien comprendre le devis d’une mutuelle, il faut connaître les notions de base de remboursement et de ticket modérateur.
Qu’est-ce que la base de remboursement de la Sécurité sociale ?
L’Assurance Maladie obligatoire fixe, par convention, une base de remboursement pour les actes médicaux et les appareillages (lunettes, prothèses, aides auditives, fauteuils roulants, etc.) qu’elle finance. Cette base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS) peut être inférieure aux dépenses réelles. C’est le cas notamment pour les consultations chez les médecins pratiquant des dépassements d’honoraires ou pour les fauteuils roulants électriques.
En général, l’Assurance Maladie rembourse à la personne assurée et à ses ayants droit uniquement un pourcentage du tarif figurant dans la base de remboursement. Si vous avez déclaré un médecin traitant et respectez le parcours de soins coordonnés, vous allez bénéficier d’un taux de remboursement par la Sécurité sociale plus avantageux.
Par exemple pour une consultation chez un généraliste conventionné en secteur 1, la Sécurité sociale rembourse 70% du tarif fixé dans sa base de remboursement, s’il s’agit de votre médecin traitant. Si ce n’est pas le cas, le taux de remboursement par l’Assurance Maladie n’est plus que de 30 % de la BR.
Bon à savoir : Si vous souffrez d’une affection longue durée exonérante (ALD), êtes un salarié victime d’un accident du travail ou pour certains actes de prévention, l’Assurance Maladie prend en charge le ticket modérateur pour les soins relatifs à votre maladie, votre accident ou la prévention.
Qu’est-ce que le ticket modérateur à la charge de l’assuré ou de sa mutuelle ?
La partie à la charge du patient ou de sa complémentaire santé s’appelle le ticket modérateur. Ce montant peut aller de quelques euros pour une boîte de médicament à plusieurs milliers d’euros pour une hospitalisation en réanimation.
Le ticket modérateur est un taux fixé en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale, peu importe les frais réels ou les dépassements d’honoraires.
Par exemple, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés, ce taux sera de 30 % pour la consultation d’un médecin généraliste relevant de la convention de secteur 1. En 2024, votre complémentaire santé vous remboursera donc 7,95 euros, peu importe la prise en charge l’Assurance Maladie. C’est ainsi que hors parcours de soins, votre reste à charge sera de 12,60 euros (participation forfaitaire incluse) pour cette consultation. Par contre, il sera seulement de 2 euros, si cette consultation se déroule chez votre médecin traitant.
Qu’est-ce qui est remboursé par la mutuelle santé ?
La complémentaire santé, qu’il s’agisse d’une mutuelle ou d’une assurance, rembourse a minima le ticket modérateur en cas d’hospitalisation.
Cependant, si vos ressources vous permettent de bénéficier de la complémentaire santé solidaire, vous allez obligatoirement souscrire à un contrat dit « responsable ». Il en est de même si vous êtes salarié. Votre employeur ne peut que vous faire adhérer à un contrat collectif de complémentaire santé « responsable ». Ce type de contrat couvre au moins le ticket modérateur pour l’hospitalisation, les soins courants, les médicaments prescrits et l’offre 100 % santé, mais il est possible d’en souscrire avec un niveau de garantie supérieur.
En effet, vous, ou les salariés de votre entreprise, pouvez vouloir bénéficier de remboursements plus généreux des dépenses de santé, notamment en optique ou pour les prothèses dentaires. Vous pouvez également souhaiter la prise en charge des dépassements d’honoraires ou du forfait pour chambre individuelle en cas d’hospitalisation.
Certaines offres de mutuelles ou assurances santé remboursent également d’autres dépenses que celles prises en charge par l’Assurance Maladie. Il peut s’agir de services complémentaires aux soins médicaux, tels qu’une aide à domicile ou des cours de soutien. Il peut s’agir également d’actes de prévention tels que l’intervention d’un ergothérapeute ou certains vaccins. Certains contrats, notamment pour les travailleurs non salariés, proposent des garanties de prévoyance. Ils versent des indemnités journalières en cas d’arrêt de travail prolongé ou d’invalidité.
Qu’est-ce qui n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie et la mutuelle santé ?
Ces dernières années, sont apparus d’autres restes à charge pour les assurés. Il s’agit de la participation forfaitaire et de la franchise médicale. Elles concernent les consultations médicales, les actes paramédicaux (kinésithérapie, soins infirmiers), les médicaments et les transports sanitaires.
Les mutuelles et assurances santé n’ont pas le droit de rembourser ces sommes, dans le cadre de leurs contrats « responsables ». Elles restent à la charge de la personne, sauf si elle en est dispensée.
Comment fonctionnent les remboursements d’une mutuelle santé ?
Que ce soit vous ou votre employeur qui a choisi la mutuelle santé, vous allez recevoir chaque année une carte de mutuelle. Vous devez la présenter aux professionnels de santé (médecin, dentiste, pharmacien, infirmier, opticien, etc.), s’ils vous la demandent. En cas de changement d’assurance ou de mutuelle santé, pensez à décocher l’ancien contrat sur votre compte ameli et à mettre à jour votre carte Vitale, par exemple dans la borne à la pharmacie.
Si la mutuelle pratique le tiers payant et que le professionnel de santé l’accepte, elle lui versera directement le remboursement. Vous n’aurez à payer que la part non couverte par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé. Sinon, vous devrez avancer les frais et c’est vous qui recevrez le remboursement de la mutuelle.
Dans certains cas, notamment pour les prothèses dentaires et l’optique, il se peut que le professionnel vous remette un ou plusieurs devis. Il faudra les transmettre à votre mutuelle pour connaître votre reste à charge selon les options choisies.
Comment bien choisir une mutuelle santé et bénéficier d’une couverture satisfaisante ?
Il existe de nombreuses mutuelles et chacune propose une offre variée. Vous devez donc comparer les mutuelles. Si la complémentaire santé choisie par votre employeur vous semble insuffisante, vous pouvez souscrire une sur-complémentaire santé.
Déterminer ses besoins et les garanties importantes pour soi en matière de couverture santé
Tout d’abord, avant de comparer les nombreux contrats de mutuelle, vous devez définir vos besoins. Quelles sont les garanties qui sont particulièrement importantes pour vous et vos ayants droit ? Avez-vous besoin du tiers payant ou non ? Y a-t-il d’autres prestations qui seraient vraiment utiles pour vous ?
Répondre à ces questions n’est pas toujours évident. L’expertise d’un courtier Ymanci est alors précieuse pour bien définir votre niveau de couverture santé en fonction de vos besoins et de votre budget.
Comparer les mutuelles santé pour trouver l’offre au meilleur rapport qualité / prix
Une fois définis les garanties et le niveau de couverture dont vous avez besoin en cas de souci de santé, vous devez trouver l’offre qui y répond le mieux, au tarif le plus juste. Comment la dénicher parmi les centaines de contrats de complémentaire santé sur le marché ?
Le plus simple et le plus rapide est de recourir à un courtier Ymanci. Ses conseils sont gratuits. Il va définir vos besoins et vos attentes en matière de remboursements. Il vous enverra ensuite les devis des meilleures offres parmi plus de 700 formules de ses partenaires. Avec lui, vous avez la garantie de souscrire la complémentaire santé qui correspond à vos besoins, au meilleur prix.
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