Qu’est-ce qu’une assurance maladie obligatoire (AMO) ?
Qu’est-ce qu’une assurance maladie obligatoire (AMO) ?
L’assurance maladie obligatoire (AMO) s’occupe de la gestion du risque santé en France. Elle garantit l’accès aux soins et prend en charge les frais médicaux des assurés. Le montant versé correspond au taux de remboursement appliqué sur le tarif de référence. Dans la plupart des cas, cette couverture n’est pas complète et nécessite l’intervention d’une mutuelle.
Il n’est pas rare de faire l’amalgame entre la Sécurité sociale et l’Assurance Maladie Obligatoire. Or, l’AMO est une composante de la Sécurité sociale, dont le rôle est d’assurer la protection des personnes contre les risques de la vie. Pour mieux comprendre comment s’articulent la couverture obligatoire et la couverture complémentaire, il est utile de revenir sur le fonctionnement de la Sécurité sociale.
L’affiliation obligatoire aux régimes de la Sécurité sociale
Toute personne résidant ou travaillant en France est affiliée à la Sécurité sociale. Cet organisme offre une protection contre divers risques sociaux. En fonction de leur activité, les assurés dépendent du régime général, du régime agricole ou des régimes spéciaux. Le régime général s’adresse à la majorité des Français, notamment les salariés du privé et les indépendants — depuis 2020, ces derniers y sont rattachés pour leurs dépenses de santé. Certains assurés résidant en Alsace-Moselle bénéficient d’un régime local spécifique. Le régime agricole concerne les exploitants et salariés agricoles, tandis que les régimes spéciaux s’adressent à certaines branches professionnelles (SNCF, Assemblée nationale, etc.).
Le régime général de la Sécurité sociale est lui-même divisé en plusieurs branches :
- la branche retraite est pilotée par l’Assurance vieillesse ;
- la branche autonomie dépend de la Caisse de solidarité pour l’autonomie ;
- les branches maladie et accident du travail sont gérées par l’Assurance maladie ;
- la branche recouvrement est pilotée par l’Urssaf ;
- la branche famille dépend de la Caisse nationale d’allocations familiales.
L’assurance maladie obligatoire désigne donc l’organisme qui garantit l’accès aux soins et rembourse les dépenses médicales des assurés. La gestion des risques professionnels auxquels sont confrontés les travailleurs est également confiée à l’Assurance maladie.
La couverture des frais médicaux par l’Assurance maladie
L’Assurance maladie s’occupe de la branche santé du régime général de la Sécurité sociale. Sa principale mission est d’assurer la protection des assurés dans leur vie personnelle et professionnelle. Son champ d’action porte sur les domaines suivants :
- prise en charge partielle des prestations de santé ;
- remboursement des soins en cas de maladie professionnelle ;
- paiement d’une pension en cas d’invalidité ;
- versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt de travail ;
- prise en charge des congés maternité et paternité, etc.
Bon à savoir
Le rôle de la Caisse primaire d’Assurance maladie
Chaque département en France est doté d’une Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Cet organisme représente l’Assurance maladie au niveau local. La Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) assure quant à elle la gestion sur le plan national, à la tête d’un réseau dont font partie toutes les CPAM. Auprès des assurés, la CPAM s’occupe des prestations dues au titre de l’assurance maladie obligatoire (AMO) :
- remboursements des soins médicaux ;
- avance des frais dans le cadre du tiers payant ;
- gestion du droit à l’assurance maladie obligatoire ;
- mise en place des campagnes de prévention.
L’affiliation à l’un des régimes de la Sécurité sociale est obligatoire. Tous les assurés ont droit au remboursement de leurs soins par l’Assurance maladie. La plupart du temps, cette couverture médicale est partielle. L’indemnisation ne peut pas dépasser un certain pourcentage du tarif de référence. Ce taux de remboursement varie en fonction des actes médicaux. La part des dépenses qui n’est pas prise en charge par l’AMO est appelée ticket modérateur.
Les démarches d’affiliation et la Protection Universelle Maladie (PUMA)
L’affiliation à l’AMO se fait automatiquement que vous soyez salarié, travailleur indépendant, étudiant ou retraité. La possession d’un numéro de Sécurité sociale, de la carte Vitale et d’un compte Ameli matérialise votre inscription. En France, un enfant est rattaché à ses parents comme ayant droit dès sa naissance. À 16 ans, il peut demander sa propre carte Vitale. À 18 ans, le statut d’ayant droit prend fin et une démarche individuelle d’affiliation est nécessaire. Votre CPAM d’affiliation est celle rattachée à votre lieu de résidence.
La Protection Universelle Maladie (PUMA) permet à toute personne qui réside ou travaille de manière stable et régulière en France de bénéficier de la prise en charge de ses dépenses de santé tout au long de sa vie, même en cas de changement de situation personnelle ou professionnelle.
Le remboursement des soins par l’Assurance maladie obligatoire
L’assurance maladie obligatoire opère un premier niveau de remboursement sur la base d’un tarif de référence. Celui-ci peut être particulièrement faible pour certaines dépenses. C’est le cas pour les soins optiques et dentaires. Le montant versé aux assurés dépend du taux de remboursement appliqué sur ce tarif de référence. Par exemple, le taux de remboursement est de 80 % pour une hospitalisation contre 70 % pour une consultation médicale.
Il reste donc à la charge de l’assuré le montant du ticket modérateur, les éventuels dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 2 € ou la franchise médicale, ainsi que les majorations en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés.
La prise en charge des soins par l’AMO est automatique. Il suffit de présenter sa carte Vitale au professionnel de santé pour bénéficier des remboursements. Cette carte électronique contient toutes les informations relatives à l’assuré. Aucune avance de frais ne sera demandée si le patient est concerné par le tiers payant. La carte Vitale facilite également les remboursements par la complémentaire santé grâce au système de télétransmission des données.
La prévention, un autre rôle de l’Assurance Maladie Obligatoire
L’activité de l’AMO ne se limite pas au remboursement des frais médicaux. Elle propose des actes de prévention pris en charge aux assurés, avec pour objectif de préserver leur santé et de limiter les dépenses. À cette fin, elle met en place des programmes de prévention adaptés aux besoins de chacun. Ce sont des actes de prévention destinés aux enfants, aux adultes ou encore aux personnes fragiles. Par exemple, il s’agit de M’T dents, Mon Bilan Prévention ou encore la campagne de vaccination contre la grippe.
Améliorer le remboursement des frais médicaux avec une mutuelle
Dans la plupart des cas, la couverture médicale de l’Assurance maladie n’est pas complète. Une assurance maladie complémentaire (AMC) s’avère donc indispensable pour bénéficier de meilleures garanties. Pour aller plus loin, découvrez la différence entre AMO et AMC. Une mutuelle sert à compenser les insuffisances de l’AMO. Les contrats de complémentaire santé peuvent couvrir l’adhérent ainsi que son conjoint et ses enfants.
Bien que les mutuelles individuelles soient facultatives, ce n’est pas le cas pour les contrats collectifs. Toute entreprise du secteur privé doit proposer à ses salariés une complémentaire santé et participer au financement des cotisations. Sauf exceptions, ces derniers doivent accepter la mutuelle d’entreprise. Cette obligation s’étend aussi à la fonction publique.
L’État a par ailleurs mis en place la Complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) pour permettre aux assurés ayant de faibles revenus de bénéficier d’une couverture complémentaire, gratuitement ou moyennant une faible cotisation selon leur niveau de ressources.
Pour aller plus loin :