La complémentaire santé, aussi appelée mutuelle, complète les remboursements de la Sécurité sociale. Un tel contrat permet d’alléger le reste à charge de l’adhérent en assurant un deuxième niveau de protection. L’étendue de la couverture dépend des garanties souscrites. Découvrez qu’est-ce que la mutuelle santé, son fonctionnement et ses avantages.
Quelle est la différence entre mutuelle et assurance santé ?
Toute personne travaillant de manière stable ou résidant en France est obligatoirement affiliée à l’un des régimes obligatoires de la Sécurité sociale. Ces dispositifs assurent une protection sociale contre divers risques. Le risque santé est notamment géré par l’Assurance maladie.
Le remboursement de vos dépenses de santé est géré par cet organisme. Toutefois, la prise en charge n’est que partielle. Elle correspond à un pourcentage du tarif de référence fixé par l’Assurance maladie. C’est ensuite à l’assuré de payer le reste à charge (ou ticket modérateur).
Le rôle d’une complémentaire santé est de prendre en charge intégralement ou partiellement ce ticket modérateur. Elle est également appelée « mutuelle » ou « assurance santé ». Tous ces termes désignent l’organisme permettant d’obtenir un deuxième niveau de remboursement.
Plusieurs structures sont autorisées à commercialiser des complémentaires santé :
- les mutuelles qui sont soumises au Code de la mutualité ;
- les compagnies d’assurance qui sont régies par le Code des assurances ;
- les établissements de prévoyance qui dépendent du Code de la Sécurité sociale.
Une mutuelle pour quoi faire ?
Une assurance santé prend en charge tout ou partie de la somme restant à payer après l’intervention de l’Assurance maladie. Elle permet une meilleure indemnisation de vos dépenses médicales. Toutefois, l’étendue de la couverture dépend des garanties prévues dans le contrat.
Prenons l’exemple d’une consultation à 50 euros chez un médecin spécialiste conventionné secteur 2. Le tarif de convention (TC) est de 23 euros avec un taux de remboursement à 70 %. Votre contrat prévoit une prise en charge totale (complémentaire et Assurance maladie) ne pouvant dépasser 100 % du TC. Votre indemnisation se déroule de la façon suivante :
- La Sécurité sociale prend en charge 16,10 euros (70 % de 23 euros).
- Vous êtes redevable d’une participation forfaitaire de 2 euros.
- La complémentaire rembourse 6,90 euros pour atteindre 100 % du TC.
Est-il obligatoire de souscrire une complémentaire santé individuelle ?
L’adhésion à une complémentaire santé individuelle n’est pas obligatoire. Elle est néanmoins fortement recommandée pour réduire le coût final des prestations de santé. Selon les organismes, il est possible d’étendre votre couverture aux membres de votre foyer.
Si vous êtes salarié, vous êtes concerné par la mutuelle d’entreprise. Depuis 2016, une entreprise privée doit proposer à ses salariés une mutuelle santé et financer au moins 50 % des cotisations. Mais elle n’est pas obligée d’élargir la couverture aux ayants droit.
L’adhésion à la mutuelle d’entreprise est obligatoire. Néanmoins, l’article D911-2 du Code de la Sécurité sociale prévoit des dispenses dites « d’ordre public ». Cela signifie que l’entreprise ne peut pas refuser votre demande d’exonération si vous justifiez l’un des motifs mentionnés.
À compter de 2025, la fonction publique d’État devra aussi proposer des contrats collectifs pour rembourser les dépenses occasionnées par un accident, une maladie ou une maternité. Les agents seront obligés de souscrire à la mutuelle de leur administration employeur.
Quels sont les avantages de bénéficier d’une assurance santé ?
Une complémentaire santé offre à l’assuré une meilleure couverture de ses frais médicaux. Elle permet notamment de compléter les remboursements effectués par la caisse primaire d’Assurance maladie. Ce complément concerne tous les types de soins : consultations chez le médecin, hospitalisation, médicaments, etc.
Une mutuelle santé est très utile pour couvrir les soins peu ou pas remboursés par l’Assurance maladie. La prise en charge est particulièrement faible pour les dépassements d’honoraires, les prothèses dentaires et les dépenses en optique. La médecine douce, l’ostéopathie et les appareils auditifs sont aussi peu couverts.
Certains contrats assurent bien plus qu’un deuxième niveau de remboursement. Selon l’offre sélectionnée, divers services peuvent être inclus comme des prestations de prévention ou d’assistance. Les mutuelles peuvent notamment financer une garde d’enfants lors d’une hospitalisation ou des ateliers santé.
Quelles sont les garanties couvertes par une complémentaire santé ?
Tous les contrats n’offrent pas les mêmes garanties. Le premier niveau de protection permet d’obtenir le remboursement du ticket modérateur pour les soins basiques. Cela signifie que la mutuelle prend en charge le reste à payer dans la limite du forfait choisi.
D’autres formules prennent en charge davantage de soins, tels que :
- les dépassements d’honoraires ;
- les médicaments prescrits par un médecin ;
- les frais d’hospitalisation classiques ;
- les soins dentaires et optiques de moyenne gamme.
En tant qu’assuré, vous pouvez également choisir une couverture optimale. Pour bénéficier de meilleurs remboursements, vous devrez toutefois payer une cotisation d’assurance assez conséquente. En contrepartie, vous serez mieux indemnisé en cas de soins spécialisés. Ce type de contrat est recommandé si vous avez besoin de prothèses dentaires, d’appareils auditifs, d’un suivi psychologique ou d’un sevrage tabagique.
Bon à savoir : le contrat d’assurance santé responsable a été mis en place afin de limiter les dépenses de santé. Son objectif est d’inciter les assurés à adopter un comportement raisonnable en matière de frais médicaux. Il suppose de consulter en premier lieu son médecin traitant pour respecter le parcours de soins coordonnés. L’adhésion à une telle offre procure des avantages fiscaux pour les employeurs et les assurés.
Quel est le tarif pour bénéficier d’une mutuelle santé ?
Le tarif des cotisations d’une complémentaire dépend des éléments suivants :
- l’âge de l’assuré ;
- le lieu d’habitation ;
- le statut professionnel ;
- les garanties souscrites.
Le coût d’une mutuelle varie aussi en fonction des ressources de l’adhérent. Les personnes aux revenus modestes peuvent bénéficier d’un dispositif spécifique appelé complémentaire santé solidaire (CSS). Elle fonctionne comme une assurance santé classique.
Peut-on bénéficier d’une aide pour souscrire une assurance santé ?
Les personnes aux ressources modestes peuvent bénéficier d’une complémentaire santé solidaire. Comme une mutuelle classique, elle complète les remboursements de la Sécurité sociale. Avec ce dispositif, vous n’avez rien à payer chez le médecin grâce au tiers payant. C’est l’Assurance maladie qui paie directement les soins au professionnel de santé.
En fonction de vos ressources, la complémentaire santé solidaire ne vous coûte rien ou 1 € par jour et par personne. Vous pouvez demander à ce que la couverture s’étende à l’ensemble de votre foyer. Vous pourrez ainsi tous bénéficier d’une prise en charge à 100 % dans les domaines de l’optique, de l’audiologie et dentaire grâce à la réforme du 100 % santé.
Comment obtenir un remboursement de la part de l’assurance santé ?
Vous n’avez aucune démarche à effectuer pour obtenir un remboursement de la part de votre mutuelle. En effet, la plupart des mutuelles sont reliées au système NOEMIE (Norme Ouverte d’Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs). Après votre consultation, tous les documents sont automatiquement transmis par voie électronique.
La télétransmission s’effectue grâce à la carte Vitale. Avec cet outil, les remboursements sont traités plus rapidement. Tout est automatique, l’assuré n’ayant plus besoin d’envoyer les feuilles de soins. La part de l’Assurance maladie est généralement versée sous 5 jours. Il faut ensuite compter 2 à 4 jours maximum pour être remboursé par la mutuelle.
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