Comment fonctionne le système de santé en France ?
Sommaire
Le système de santé français repose sur diverses structures : ambulatoires, sanitaires, sociales et médico-sociales. Elles appliquent la politique de santé mise en place au niveau national par les pouvoirs publics. Leur rôle consiste à prodiguer des soins aux usagers partout dans le pays. Les dépenses engagées sont d’abord prises en charge par l’Assurance maladie, puis par l’assurance santé complémentaire de l’assuré.
La mise en place du système de santé français
Un système de santé désigne l’ensemble des acteurs qui mettent en œuvre une politique de santé. Cette politique dépend des choix pris par les pouvoirs publics dans chaque pays. En France, notre système de santé repose sur plusieurs structures :
- les structures sanitaires qui gèrent la prise en charge hospitalière ;
- les structures ambulatoires qui dispensent les soins de ville ;
- les structures médico-sociales pour les publics fragiles, âgés et handicapés.
Le système de santé français est considéré comme l’un des plus performants au monde. Il implique cinq principaux acteurs. Nous avons tout d’abord les offreurs de soins (professionnels de santé, établissements médicaux et structures de prévention). Puis, il y a ceux qui produisent les biens et les services de santé, les institutions publiques et les bénéficiaires. Enfin, nous trouvons ceux qui financent ce système, à savoir la Sécurité sociale et les mutuelles.
Pour fonctionner, le système de santé français a besoin de moyens matériels (établissements et équipements médicaux). Des moyens humains (médecins) et de financement (protection sociale) sont également indispensables. Pour recevoir des soins, les patients sont libres de choisir un établissement public ou privé. Ils ont également une totale liberté lorsqu’il s’agit de désigner un médecin traitant ou de consulter des médecins spécialistes.
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Les principaux acteurs du système de santé français
Le fonctionnement du système de santé français repose sur les pouvoirs publics qui déterminent, appliquent et coordonnent les politiques sanitaires.
Pilotage des politiques de santé publique au niveau national
Au niveau national, notre système de santé est piloté par les ministères de la santé et des affaires sociales. L’Assurance maladie occupe également un rôle majeur. Cette branche de la Sécurité sociale couvre plusieurs risques sociaux :
- Risque maladie (remboursement des dépenses de santé des assurés sociaux) ;
- Risques professionnels (accidents du travail et maladies professionnelles).
L’Assurance maladie applique les politiques publiques décidées par l’État. Ce sont les ministères qui assurent l’organisation de l’offre sanitaire via les missions suivantes :
- Élaboration des politiques de santé publique et de sécurité sanitaire : l’État veille à préserver la santé de la population et à lutter contre les menaces sanitaires. Pour cela, il est assisté par des agences sanitaires, des organismes publics et indépendants.
- Supervision des établissements de soins et formation des professionnels de santé : dans le cadre de cette mission, l’État veille à la bonne répartition des institutions sanitaires, sociales et médico-sociales et à l’accompagnement des médecins.
- Financement des structures et fixation des tarifs des prestations : cette mission repose sur l’élaboration de la loi de financement de la Sécurité sociale. Cette norme définit l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (dépenses à ne pas dépasser).
Application de la politique de santé publique au niveau régional
Plusieurs organismes interviennent au niveau régional pour appliquer les décisions prises par l’État. En premier lieu, il y a les agences régionales de santé (ARS). La mission de ces structures est de coordonner les soins, la prévention et l’accompagnement. Pour cela, elles adaptent la politique nationale aux caractéristiques de chaque région. Cette adaptation est indispensable pour une prise en charge efficace des patients.
Pour mener à bien cette mission, les ARS s’appuient sur les directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS). Ces services publics s’adressent surtout à une population vulnérable, à savoir les enfants, les personnes âgées et handicapées. Les DRJSCS ont également une mission d’ordre social. Elles garantissent notamment la formation des professions sociales et luttent contre les discriminations.
Au niveau départemental, l’État peut également compter sur les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM). Elles garantissent l’accès aux soins et assurent la prise en charge des dépenses de santé. Elles agissent en étroite collaboration avec les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT). Ces dernières sont chargées de la prévention des risques professionnels et du paiement des pensions de retraite.
Prise en charge sanitaire, sociale et médico-sociale au niveau local
Au niveau local, les établissements médicaux et les professionnels de santé prennent le relais. Ils sont chargés d’accompagner les patients en assurant un certain nombre de soins :
- les soins de premier recours exercés par les médecins généralistes ;
- les soins de second recours dispensés par les médecins spécialistes ;
- les soins de troisième recours réalisés dans un établissement de santé.
Cette organisation suppose une bonne coordination entre les différents acteurs du système de santé français :
- les structures de villes (ou ambulatoires) ;
- les établissements hospitaliers (hôpitaux, établissements privés d’intérêt collectif et cliniques privées) ;
- les établissements médico-sociaux, comme les EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes).
Des services alternatifs sont aussi proposés au niveau local par les pouvoirs publics. La chirurgie ambulatoire s’est beaucoup développée ces dernières années, de même que la télémédecine. Les soins infirmiers à domicile ainsi que l’hospitalisation à domicile sont également de plus en plus répandus pour que les patients maintiennent un certain confort de vie.
L’organisation des différents soins dispensés aux assurés sociaux
L’offre de soins du système de santé français est organisée en quatre catégories : ambulatoires, d’urgence, hospitaliers et de longue durée.
Les soins ambulatoires
En France, l’offre sanitaire se compose tout d’abord des soins ambulatoires (ou soins de ville). Ils regroupent l’ensemble des actes réalisés dans des cabinets médicaux (médecine générale et spécialisée). Ils désignent également les soins effectués dans les dispensaires, les centres de soins et les laboratoires d’analyse.
Les offreurs de soins ambulatoires peuvent être regroupés en deux catégories :
- Les professionnels de santé et les auxiliaires médicaux exerçant en statut libéral ou salarié (médecins, dentistes, sages-femmes, pharmaciens, infirmiers, etc.).
- Le personnel médical exerçant dans les réseaux de santé pluridisciplinaires (maisons de santé, communautés professionnelles territoriales de santé, etc.).
Les soins d’urgence
En France, la prise en charge d’urgence des patients est assurée par le SAMU (service d’aide médicale urgente). Il s’agit d’un service public qui gère les soins préhospitaliers. Le SAMU se compose de centres d’appel déployés dans tout le pays. Ils sont joignables gratuitement en composant le 15 (numéro national) ou le 112 (numéro européen).
Lorsque les patients composent le 15, leur appel est traité par un réceptionniste spécialisé. Sous la supervision d’un médecin, il prend des mesures appropriées à la situation. En cas d’urgence vitale, il peut notamment envoyer le SMUR (service mobile d’urgence et de réanimation), les pompiers ou un médecin de garde. Si les premiers secours ne sont pas indispensables, il conseillera alors au patient de se rendre à l’hôpital en ambulance.
Une fois à l’hôpital, la prise en charge des patients est assurée par le service d’urgence. Ces services sont dédiés à l’accueil des personnes en situation d’urgence. Ils sont ouverts 24h/24 pour garantir la continuité des soins. Les médecins sur place opèrent une sélection des patients en les soignant ou en les envoyant dans les services spécialisés.
Les soins hospitaliers
En France, les soins hospitaliers sont dispensés dans des établissements publics ou privés. Le système de santé français compte notamment des organismes privés d’intérêt collectif et d’autres à but lucratif. Ces établissements proposent des soins généraux, comme la chirurgie, et/ou des soins spécialisés, comme la psychiatrie.
La médecine hospitalière consiste à poser un diagnostic, surveiller et traiter les patients. Ces derniers peuvent être admis à l’hôpital dans le cadre d’une consultation, d’une chirurgie ambulatoire ou d’une hospitalisation de plusieurs jours. Les hôpitaux participent aussi à la médecine d’urgence et mènent des actions de prévention.
Depuis quelques années, les établissements publics d’un même territoire sont regroupés en « GHT ». Ces groupements hospitaliers de territoires visent à améliorer la prise en charge médicale en coordonnant les actions des hôpitaux. L’objectif est de renforcer la coopération entre les établissements pour garantir un meilleur accès aux soins.
Bon à savoir
Les hôpitaux publics ont aussi une mission d’enseignement. Ils assurent la formation des médecins et mènent des activités de recherche médicale et scientifique.
Les soins de longue durée
Le système de santé français se compose enfin des soins de longue durée. Ils sont réalisés dans des établissements médico-sociaux. Parmi eux, on retrouve notamment les structures pour personnes âgées ou personnes handicapées. Certaines institutions ne dispensent presque aucun soin médical. Tournées vers l’accompagnement, elles ont un rôle essentiellement social.
Les soins longue durée peuvent être dispensés à domicile. Cette pratique est d’ailleurs encouragée par les politiques publiques. Destinés à une population dépendante, ces soins sont fournis par des professionnels indépendants. Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) sont également amenés à prendre en charge les soins de nursing et les actes infirmiers.
La prise en charge sanitaire des assurés sociaux
En France, le financement des dépenses médicales repose sur une organisation à deux étages : l’Assurance maladie et les complémentaires santé.
Le remboursement des dépenses de santé par l’Assurance maladie
Toute personne qui réside et/ou travaille en France de manière stable est affiliée à l’un des régimes de l’Assurance maladie (général, agricole ou spécial). Chaque assuré social, sauf ceux ayant des revenus modestes, participe au financement de ces régimes obligatoires.
En contrepartie, les assurés se voient rembourser certaines dépenses de santé. La prise en charge dépend du tarif de convention fixé pour chaque prestation médicale. À noter qu’elle peut être revue à la hausse ou à la baisse par la loi de financement de la Sécurité sociale.
L’Assurance maladie se concentre sur certains risques santé. Ce service public intervient notamment sur les dépenses ayant le plus d’impact sur les revenus des assurés. C’est le cas des pathologies nécessitant des soins coûteux, de longue durée ou réalisés à l’hôpital.
La prise en charge complémentaire assurée par l’assurance santé
Contrairement à l’Assurance maladie, les régimes complémentaires reposent sur une solidarité restreinte aux adhérents. Ils permettent de couvrir les dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale. Ils se composent de plusieurs organismes, tels que les mutuelles, les sociétés d’assurance et les institutions de prévoyance. L’activité de ces acteurs du système de santé français est strictement encadrée par la loi.
Concrètement, comment fonctionne l’assurance santé en France ? Son financement repose sur le versement de cotisations dont le montant dépend de l’offre souscrite. Autrement dit, l’étendue de la couverture médicale complémentaire varie d’un contrat à l’autre. Elle peut se limiter au ticket modérateur ou couvrir d’autres dépenses (forfaits hospitaliers, dépassements d’honoraires, frais optiques, médecine douce, matériels, etc.).
La surveillance des professionnels de santé par l’État
Dans un souci de transparence, plusieurs organismes sont chargés de contrôler les établissements médicaux et les professionnels de santé. Ce rôle de surveillance est essentiellement confié à l’ARS, la HAS et l’ANSM.
Les agences régionales de santé (ARS)
Les agences régionales de santé exercent une mission de contrôle dans trois domaines :
- La sécurité sanitaire : la surveillance porte sur l’ensemble des risques liés aux activités médicales et aux produits consommés (alimentaires et médicaux).
- Le fonctionnement des services sanitaires et médico-sociaux : le contrôle porte sur la permanence médicale, la qualification et la formation du personnel médical.
- Les pratiques des professionnels : l’ARS contrôle la qualité, la pertinence et la sécurité des soins pratiqués et mène des actions de sensibilisation pour les professionnels.
La Haute Autorité de Santé (HAS)
La Haute Autorité de Santé est chargée d’accréditer les médecins exerçant en établissements de santé. À ce titre, elle va notamment élaborer et diffuser des référentiels de qualité des soins. La Haute Autorité de Santé est également habilitée à réaliser la certification des établissements publics et privés. Il s’agit d’une procédure ayant pour objectif d’évaluer les pratiques ainsi que les résultats des différents services de l’établissement.
L’Agence nationale de sécurité des médicaments et produits de santé (ANSM)
L’Agence nationale de sécurité des médicaments et produits de santé est chargée de mener des évaluations scientifiques. Sa mission consiste également à surveiller les laboratoires et à inspecter les sites industriels. Enfin, l’ANSM joue un rôle d’information vis-à-vis du personnel médical. Sa compétence s’applique non seulement aux médicaments, mais aussi aux produits biologiques et aux dispositifs médicaux.
Une telle organisation permet au système de santé français d’être l’un des plus performants au monde. Il est surtout réputé pour sa prise en charge globale de la population. Mais celle-ci n’est que partielle, d’où l’intérêt de souscrire une assurance santé. Nos experts Ymanci Mutuelle vous accompagnent pour trouver une offre qui répond à tous vos besoins !
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