Comprendre le remboursement des frais médicaux selon leurs spécialités
En France, l’Assurance santé se compose d’un régime obligatoire et d’un régime complémentaire. Pour le régime obligatoire, c’est la Sécurité sociale, via l’Assurance Maladie, qui prend en charge une partie des frais de santé. Tous ces soins ne sont pas remboursés de la même façon. Le taux de remboursement dépend notamment de la spécialité médicale.
Ce qu'il faut retenir
- Les consultations médicales font partie des actes les mieux remboursés, à condition que le parcours de soins coordonnés soit respecté.
- Pour certains actes ou médicaments, le taux de remboursement évolue en fonction de l’utilité de l’acte ou de l’efficacité du médicament.
- Les soins ou équipements en dentaire, audiologie ou en optique sont peu remboursés par l’Assurance Maladie. À la suite d’une réforme, l’offre 100 % santé permet une prise en charge à 100 % de certains de ces soins.
- Les consultations de médecine douce ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie. Toutefois, certaines mutuelles prennent en charge ces pratiques en fonction des garanties souscrites.
Vous vous demandez quelle est la prise en charge d’une consultation médicale, de vos frais d’hospitalisation ? Ymanci Mutuelle Santé vous fait découvrir les remboursements de frais médicaux par spécialités.
Assurance Maladie, mutuelle : le système de santé français
Avant de parler des remboursements de frais médicaux par spécialités, rappelons la composition du système de santé. La Sécurité sociale a vu le jour en 1945. Elle repose sur trois principes :
- un accès aux soins pour tous de façon égalitaire ;
- des soins qualitatifs ;
- la solidarité.
La Sécurité sociale vous protège contre les risques de la vie, notamment en matière de santé. Au sein de cet organisme, il existe trois régimes sociaux. Celui qui compte le plus d’assurés est le régime général. Il regroupe les salariés du privé et les travailleurs indépendants. Dans ce régime, il existe plusieurs branches, dont celle dédiée à l’Assurance Maladie.
L’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), matérialisée par la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie), assure chaque remboursement de santé. Le contrat de complémentaire santé ou de mutuelle vient en complément de l’organisme obligatoire. Voyons comment fonctionne le remboursement de vos frais de santé.
L’Assurance Maladie, l’organisme obligatoire de l’assuré
L’Assurance Maladie prend en charge vos frais de santé en matière de médecine générale, de médecine spécialisée, de soins paramédicaux, dentaires ou encore optiques. Toutefois, tous les remboursements de frais médicaux par spécialités ne sont pas effectués sur la même base. Nous verrons par la suite qu’il existe des différences.
Tarif de convention et taux de remboursement : une base commune pour votre prise en charge
Pour assurer le remboursement de vos soins et actes médicaux, l’Assurance Maladie prend comme référence le tarif de convention. Celui-ci est déterminé lors de la signature de la convention médicale entre la Sécurité sociale et les médecins. Ce tarif de référence diffère selon le médecin ou le spécialiste conventionné consulté. Ainsi, si vous consultez un médecin généraliste conventionné de secteur 1, le tarif est de 30 euros en 2025.
Pour calculer votre remboursement, l’organisme applique un taux sur ce tarif de base. Il peut différer selon les médecins. Si nous reprenons l’exemple du médecin généraliste, ce taux est de 70 % en 2025. De ce calcul, l’Assurance Maladie obtient un montant, duquel elle déduit la participation forfaitaire. Notez que le taux de remboursement est minoré lorsque vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés. Le respect de ce parcours implique que vous consultiez votre médecin traitant avant de prendre rendez-vous chez un spécialiste ou un autre généraliste.
Les remboursements de frais médicaux par spécialités sont-ils tous sur la même base ?
Vous venez de voir la base de remboursement de l’Assurance Maladie pour prendre en charge vos frais médicaux. Force est de constater des différences de remboursement selon les prestations. Certaines sont mieux prises en charge que d’autres par la branche maladie de la Sécurité sociale. D’autres génèrent un reste à charge plus important pour le patient.
Par exemple, le remboursement d’une consultation chez un généraliste ou un spécialiste est encadré. Pour vous garantir un remboursement optimal, différentes mesures sont en place comme le parcours de soins coordonnés. De même, une consultation chez un médecin conventionné de secteur 2 adhérant à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est mieux remboursée, car les tarifs sont encadrés.
Le remboursement des examens et actes médicaux comme les analyses biologiques ne bénéficient pas du même taux. Le taux de remboursement diffère selon leur utilité médicale et leur codification. Il en est de même pour la prise en charge des médicaments. Leur remboursement dépend de leur niveau d’efficacité défini par la Haute Autorité de Santé (HAS). Le taux de remboursement varie entre 100 % et 30 %. Vous retrouvez le détail de ces taux dans le tableau récapitulatif de l’Assurance Maladie.
Ticket modérateur, dépassement d’honoraires : le reste à la charge du patient
Quel que soit le soin ou l’acte médical, vous devez vous acquitter d’un reste à charge. Il correspond au ticket modérateur qui est la différence entre le tarif de convention et le remboursement de l’Assurance Maladie. À cela s’ajoute le dépassement d’honoraires que pratiquent certains médecins comme les professionnels conventionnés de secteur 2.
Bon à savoir : certains patients ne doivent pas s’acquitter du reste à charge. En effet, ils bénéficient d’une prise en charge à 100 % du tarif de base par l’Assurance Maladie. C’est le cas pour un patient ayant une ALD (affection de longue durée) ou affilié à la Complémentaire santé solidaire.
La prise en charge par l’assurance maladie complémentaire
Lors d’une consultation chez un médecin conventionné, qu’il soit généraliste ou gynécologue ou neurologue, vous devez vous acquitter d’un reste à charge qui correspond au minimum au ticket modérateur. Si vous devez effectuer plusieurs actes médicaux ou paramédicaux, le montant de vos frais peut vite grimper. La solution est de souscrire une complémentaire santé. Celle-ci vous rembourse les frais qui restent à votre charge selon les garanties souscrites.
Ce contrat de santé peut être souscrit chez un assureur ou une mutuelle. Dans les entreprises du privé, l’adhésion à la mutuelle est devenue obligatoire, excepté dans certaines situations. En revanche, son adhésion est facultative à titre individuel.
Désormais, la plupart des mutuelles sont dites responsables. Vous obtenez un meilleur remboursement lorsque vous respectez le parcours de soins coordonnés. De même, les honoraires d’un médecin conventionné adhérant à l’option pratique tarifaire maîtrisée sont mieux remboursés que ceux d’un praticien non adhérent. Enfin, ce type de mutuelles ne prend pas en charge la participation forfaitaire.
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Des différences entre les remboursements de frais médicaux par spécialités
S’il existe une base de remboursement commune aux différents actes et soins médicaux, il faut bien admettre des disparités entre les remboursements de frais médicaux par spécialités. Certaines spécialités comme les consultations médicales sont bien encadrées. Pour d’autres, le reste à charge reste important. Ceci est dû aux dépassements d’honoraires ou à une faible base de remboursement de la part de la Sécurité sociale.
Les spécialités bénéficiant d’un cadre de remboursement favorable
Parmi les remboursements de frais médicaux par spécialités, certains sont mieux pris en charge par l’Assurance Maladie. C’est le cas notamment de la consultation chez un médecin généraliste ou chez un spécialiste comme un gynécologue ou un pédiatre. Pour rappel, le taux de remboursement pour une consultation médicale s’élève à 70 % pour un généraliste en 2025. Il en est de même pour une consultation chez un gynécologue.
La prise en charge des frais d’hospitalisation par l’Assurance Maladie est également très complète. Dans le cadre de votre hospitalisation, l’organisme de santé vous rembourse à hauteur de 80 % (en 2025). Il reste à votre charge le ticket modérateur et les éventuels dépassements d’honoraires. Le forfait journalier et la chambre particulière sont à la charge du patient, excepté pour certains cas d’exonération. Ces prestations peuvent être remboursées partiellement ou intégralement par votre mutuelle.
Les spécialités ayant un faible niveau de remboursement
Les remboursements de frais médicaux par spécialités sont parfois faibles. C’est le cas notamment pour la prise en charge des soins dentaires. La pose d’une couronne, d’un implant ou les soins d’orthodontie sont faiblement pris en charge par la branche maladie de la Sécurité sociale. Il en est de même pour vos remboursements en optique pour la prescription de lunettes (verres et montures). Si vous devez vous équiper d’un appareil auditif, sachez que la prise en charge des équipements auditifs par l’Assurance Maladie reste faible.
Depuis la réforme 100 % santé de 2021, vous pouvez bénéficier d’une prise en charge à 100 % de certains soins et équipements en dentaire, optique et en audiologie. Vous devez être titulaire d’un contrat de santé responsable ou d’une Complémentaire santé solidaire.
Le secteur de convention joue également un rôle sur les remboursements de frais médicaux par spécialités. Un médecin généraliste ou spécialiste conventionné en secteur 2 pratique des tarifs libres et des dépassements d’honoraires. Ce qui implique pour le patient un reste à charge plus élevé, notamment si le médecin de secteur 2 n’est pas adhérent à l’option pratique tarifaire maîtrisée.
Cure thermale, médecine douce : quelle est leur prise en charge par l’Assurance Maladie ?
Certains soins de confort ou traitements alternatifs ne sont pas ou peu remboursés par l’Assurance Maladie.
La prise en charge des soins non conventionnels par l’Assurance Maladie
Parmi les remboursements de frais médicaux par spécialités non pris en compte par l’Assurance Maladie figurent les médecines douces. Si vous devez consulter un ostéopathe ou un sophrologue, il faut savoir que le remboursement de ces médecines douces ne sera pas pris en compte par l’organisme de santé obligatoire. Il existe des exceptions, par exemple un médecin conventionné qui pratique des séances d’acupuncture.
Selon les garanties de votre mutuelle, celle-ci peut prendre en charge certains de ces soins. Certaines mutuelles peuvent vous rembourser jusqu’à quatre séances d’ostéopathie par an.
Les conditions de prise en charge des cures thermales par l’Assurance Maladie
Contrairement aux idées reçues, il existe une prise en charge pour les cures thermales par l’Assurance Maladie. Certaines conditions sont à respecter pour une prise en charge partielle :
- La cure doit être prescrite par un médecin.
- La cure doit correspondre à une pathologie ou une affection faisant partie de la liste déterminée par l’Assurance Maladie.
- L’établissement thermal doit être agréé et conventionné par l’organisme obligatoire de santé.
Optimisez le remboursement de vos frais médicaux grâce à Ymanci Mutuelle Santé
Comme vous avez pu le constater, il existe des différences entre les remboursements de frais médicaux par spécialités. Les soins dentaires ou optiques sont peu pris en charge par la Sécurité sociale, via sa branche maladie pour le régime général. De même, les consultations d’ostéopathie ne sont pas prises en charge par l’Assurance Maladie. La souscription d’une mutuelle vous permet de réduire votre reste à charge.
Il peut être compliqué de trouver une complémentaire santé adaptée à vos besoins et à votre budget. « Participation forfaitaire », « option pratique tarifaire maîtrisée » sont des termes qui vous sont inconnus ? Votre courtier Ymanci Mutuelle Santé vous aide à vous familiariser avec le jargon assurantiel et à trouver la mutuelle idéale. Il vous suffit de remplir notre formulaire de contact en précisant vos heures de rappel.
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