Quelle différence entre un médecin conventionné ou non conventionné ?
On appelle médecin conventionné, un praticien qui a choisi de conclure une convention avec l’Assurance Maladie concernant les tarifs de ses consultations en contrepartie d’un meilleur remboursement pour ses patients. A contrario, un médecin non conventionné (dit de secteur 3) est quelqu’un qui pratique des honoraires libres et accepte que ses patients soient très peu remboursés par l’Assurance Maladie.
Quels sont les 2 types de conventionnement des médecins avec l’Assurance Maladie ?
Les médecins peuvent être conventionnés de secteur 1 ou de secteur 2. En secteur 1, le médecin, souvent un généraliste, applique le tarif conventionnel de l’Assurance Maladie sans dépassement, sauf dans de rares cas précisés par l’Assurance Maladie.
Un médecin conventionné en secteur 2, lui, est souvent un spécialiste. Il pratique des dépassements d’honoraires par rapport au tarif conventionnel de l’Assurance Maladie. S’il est adhérent à l’Optam (option pratique tarifaire maîtrisée, appelée autrefois contrat d’accès aux soins), il veille à ce que les dépassements d’honoraires restent modérés.
Combien coûtent les consultations des médecins conventionnés de secteur 1 ?
Un médecin conventionné de secteur 1 doit appliquer le tarif conventionnel en fonction des actes. Il peut toutefois demander un dépassement d’honoraires dans deux cas. Le premier est celui où le patient exige une consultation dans un lieu ou à un horaire particulier. Le second est celui où le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés.
Si vous avez une mutuelle ou une assurance santé, vous payez seulement la franchise. En 2024, elle est de 2 euros. Certains patients sont toutefois dispensés de la franchise :
- enfants de moins de 18 ans ;
- étrangers bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME) ;
- bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ;
- femmes entre le 1er jour du 6e mois de grossesse et le 12e jour après l’accouchement.
Quels sont les tarifs d’un médecin non conventionné de secteur 2 ?
Les praticiens conventionnés de secteur 2 adhérents à l’Optam ont le droit de pratiquer des dépassements d’honoraires encadrés. Il s’agit généralement de médecins spécialistes. Ils doivent afficher le tarif des soins. Le remboursement de leurs honoraires s’effectue selon la base de remboursements de l’Assurance Maladie. Vous risquez d’avoir un reste à charge. Ils peuvent aussi ne pas adhérer à l’Optam. Leurs honoraires seront plus élevés.
Dans tous les cas, vous pouvez devoir, en plus des 2 euros habituels de franchise, le reste à charge, parfois important. En effet, la base de remboursement de la sécurité sociale sera inférieure au tarif pratiqué. Pour réduire la part du ticket modérateur à votre charge, vous devez avoir souscrit une assurance ou une mutuelle complémentaire santé dont le taux de remboursement est supérieur à 100% par rapport à la base de remboursement de la sécurité sociale.
Ces professionnels de santé doivent toutefois veiller à ce que les patients puissent s’acquitter des dépassements d’honoraires. Si vous peinez à régler le reste à charge, n’hésitez pas à faire part au praticien de vos difficultés financières. En effet, il a obligation de faire preuve de tact et de mesure dans les tarifs pratiqués sous peine de sanction.
Combien coûte la consultation d’un médecin non conventionné de secteur 3 ?
Si un praticien spécialiste exerce en secteur 3, il est libre de fixer le prix de ses consultations et de ses soins médicaux. De plus, la base de remboursement de la sécurité sociale est dérisoire, même si vous le consultez dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés. Si vous tenez à la consultation régulière d’un tel professionnel de santé, vous avez intérêt à souscrire une mutuelle ou une assurance complémentaire santé qui offre un taux de remboursement très élevé ou un remboursement forfaitaire.
Comment obtenir un meilleur remboursement de ses soins médicaux ?
Pour obtenir de meilleurs remboursements, vous devez avoir un médecin traitant et suivre un parcours de soins coordonnés. Seuls certains médecins spécialistes peuvent être consultés hors parcours de soins. Il s’agit :
- de l’ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de vos lunettes ou lentilles de contact ainsi que pour les actes de dépistage et de suivi du glaucome ;
- du gynécologue, pour l’examen clinique périodique (pratique de dépistage, prescription et suivi de la contraception) ainsi que pour le suivi de grossesse ou l’IVG ;
- du stomatologue pour les actes bucco-dentaires.
En outre, les jeunes entre 18 et 25 ans ont le droit de consulter un psychiatre sans passer par leur médecin traitant.
Pour limiter votre reste à charge, mieux vaut choisir un professionnel conventionné de secteur 1 ou à défaut, un spécialiste de secteur 2 adhérent à l’Optam.
Enfin, si vous avez fréquemment des consultations chez un spécialiste non conventionné, pensez à faire le point sur votre contrat de complémentaire santé avec un courtier Ymanci. Il vous aidera à choisir, parmi de nombreux contrats de mutuelle et assurance santé, celui qui offre le meilleur remboursement des dépassements d’honoraires, au tarif le plus juste.
