Qu’est-ce qu’un acte médical ?
Un acte médical se définit comme une intervention réalisée par un professionnel de la santé : médecin, chirurgien, dentiste, kinésithérapeute, orthophoniste, infirmier, etc. Cette intervention a pour but de diagnostiquer, traiter ou prévenir une maladie ou un problème de santé.
Connaître les 3 grandes catégories d’actes médicaux de la Classification commune (CCAM)
En médecine, l’on distingue trois grands types d’actes médicaux.
- L’examen clinique (prise de la tension, palpation, interrogation, etc.). Réalisé généralement par des médecins ou des infirmiers, il sert à évaluer l’état de santé de la personne.
- Les tests diagnostiques tels qu’une analyse de sang ou d’urine, une radiographie, etc. Ils permettent de préciser la maladie ou la blessure dont souffre le patient.
- Les prescriptions de traitements ou d’actes de soins (médicaments, séances de rééducation, soins infirmiers, opération chirurgicale) ou de dispositifs médicaux (orthèses, fauteuil roulant, attelles, etc.)
En France, les actes médicaux, pris ou non en charge par l’Assurance maladie, font l’objet d’une nomenclature : la Classification commune des actes médicaux (CCAM). À chaque acte correspond un code, une tarification et le pourcentage de remboursement par l’Assurance maladie.
Quel est le droit des patients concernant les actes médicaux ?
Tout acte médical doit être justifié par l’état de santé du patient et respecter des règles de sécurité. Le patient doit bénéficier d’une information claire sur les soins réalisés, les techniques employées et les risques. Les professionnels de santé doivent respecter les droits des patients à disposer de leur corps et à refuser un soin.
Quid du remboursement des actes médicaux des professionnels de santé
En général, l’Assurance maladie rembourse seulement une partie du coût d’un acte médical et des traitements inhérents. Ce pourcentage est fonction d’une base de remboursement. Elle laisse à votre charge ou à celle de votre complémentaire santé une partie appelée le ticket modérateur. Celui-ci peut être majoré si vous consultez un médecin qui n’est pas votre médecin traitant ou recourez à certains spécialistes, hors parcours de soins. De plus pour certains soins, vous devrez vous acquitter d’une franchise. Votre complémentaire santé n’a pas le droit de la régler à votre place.
Quels sont les actes médicaux entièrement remboursés par l’assurance maladie ?
Les actes médicaux entièrement remboursés par l’Assurance maladie sont les soins liés à une affection longue durée, un accident du travail ou à une maladie professionnelle.
Des actes médicaux liés à la grossesse et l’accouchement, à la vaccination obligatoire, aux bilans de prévention demandés par l’assurance maladie sont également entièrement pris en charge.
Par ailleurs les bénéficiaires d’une pension d’invalidité bénéficient de la gratuité des soins.
La complémentaire santé rembourse-t-elle tous les actes médicaux ?
Pour faciliter l’accès aux soins, la loi impose aux entreprises de souscrire une complémentaire santé pour leurs salariés. Celle-ci couvre une partie du reste à charge en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Les tarifs de la base de remboursement de la Sécurité sociale sont parfois inférieurs au coût réel de certains soins, notamment lorsque vous consultez un professionnel de santé qui n’est pas conventionné du secteur 1 ou que vous recourez à certains spécialistes en dehors du parcours de soins coordonnés. C’est pourquoi certaines complémentaires santé proposent des remboursements supérieurs à 100 % ou des forfaits pour certains soins.
Les travailleurs indépendants et les retraités doivent souscrire eux-mêmes une complémentaire santé. Sauf s’ils disposent de faibles revenus et ont droit à l’assurance complémentaire solidaire.
Même si vous avez souscrit une complémentaire santé, une franchise médicale est appliquée à certains actes médicaux tels que la consultation d’un médecin généraliste, des soins de kinésithérapie ou la délivrance de médicaments. Aucune complémentaire santé n’a le droit de vous les rembourser.
Les actes médicaux remboursés uniquement par certains contrats de complémentaire santé
Certaines complémentaires santé prennent en charge partiellement ou pour un certain nombre de séances par an, des soins médicaux non remboursés par l’Assurance maladie. C’est le cas notamment de certaines pilules contraceptives, de vaccins prescrits, mais non remboursés, des soins de médecines douces, du sport sur ordonnance ou du sevrage tabagique.
Comment bénéficier d’un meilleur remboursement des actes médicaux ?
Pour bénéficier d’un meilleur remboursement des actes médicaux, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés et privilégier des professionnels conventionnés en secteur 1.
Si vous devez recourir fréquemment à des spécialistes pratiquant des dépassements d’honoraires ou à des actes médicaux non remboursés, vous pouvez compléter la complémentaire santé souscrite par votre entreprise par une sur-complémentaire santé ou opter pour un contrat individuel très protecteur.
Pour trouver la solution pour une meilleure couverture de vos soins médicaux, demandez gratuitement conseil à un courtier Ymanci.
