Qu’est-ce qu’une base de remboursement (BR) ?
Le régime obligatoire de la Sécurité sociale assure la prise en charge des frais médicaux. L’indemnisation s’effectue selon une base de remboursement (BR). Il s’agit du montant retenu par l’Assurance maladie pour calculer les remboursements. Cette base varie selon les prestations de santé (consultation, hospitalisation, médicaments, etc.).
La base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale
La base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS) est aussi appelée tarif de convention. Il s’agit de la somme retenue pour calculer les remboursements des soins médicaux. En effet, l’Assurance maladie ne prend pas en charge les dépenses réelles. Elle rembourse un certain pourcentage appliqué sur le tarif de convention.
Le montant du tarif de convention varie en fonction de l’acte médical. Le site de l’Assurance maladie répertorie la base de remboursement associée à chaque prestation. Celle-ci dépend principalement de la discipline du médecin, du secteur d’activité, des circonstances de réalisation des soins et des caractéristiques du patient.
Voici quelques exemples de BRSS pour des actes médicaux réalisés en novembre 2024 :
- 26,50 euros pour une consultation chez un médecin généraliste ;
- 23 euros pour une consultation chez un chirurgien-dentiste ;
- 16,58 euros pour une séance de rééducation chez un kinésithérapeute.
Le calcul du montant remboursé par l’Assurance maladie
Le calcul de l’Assurance maladie repose sur deux chiffres :
- La base de remboursement (BRSS) : exprimée en euros, elle est régulièrement réévaluée et varie selon les soins médicaux.
- Le taux de remboursement : exprimé en pourcentage, il est plus ou moins élevé en fonction de la prestation médicale.
Concrètement, la participation de l’Assurance maladie est égale au taux de remboursement appliqué sur le tarif de convention. Ce taux se situe entre 30 % et 100 % selon les prestations. Il est particulièrement faible pour certaines dépenses, notamment en optique.
Généralement, un reste à charge persiste après l’intervention de l’Assurance maladie. Aussi appelée ticket modérateur, cette somme peut être prise en charge par une mutuelle. Une complémentaire santé peut également servir à couvrir les dépassements d’honoraires.
Bon à savoir : les remboursements seront plus faibles hors du parcours de soins coordonnés. Ce dispositif consiste à consulter son médecin traitant avant d’être orienté vers un spécialiste. À défaut, le taux de remboursement passe de 70 % à 30 % pour une consultation.
La différence de prix entre les médecins de secteur 1, 2 et 3
La base de remboursement est identique, peu importe le secteur d’activité du médecin. En revanche, le prix de la consultation varie selon les secteurs. Un médecin de secteur 1 facture uniquement le tarif fixé par la Sécurité sociale. En secteur 2, des dépassements d’honoraires peuvent s’appliquer. Ceux-ci sont pris en charge par le patient ou par la mutuelle.
Les médecins de secteur 3 pratiquent quant à eux des honoraires libres. Ces professionnels de santé n’ont pas signé de convention médicale avec l’Assurance maladie. C’est pourquoi la prise en charge de la Sécurité sociale est très faible. Les frais engagés peuvent uniquement être remboursés par une complémentaire santé dans la limite des garanties souscrites.
Exemple de calcul pour une consultation chez le médecin
Pour une consultation chez un médecin généraliste en novembre 2024, la BRSS est de 26,50 euros avec un taux de remboursement de 70 %. En secteur 1, la prise en charge de l’Assurance maladie s’élève donc à 18,55 euros (70 % remboursés).
La somme restante à payer se décompose de la façon suivante :
- La participation forfaitaire de 2 € non couverte par un contrat de complémentaire santé.
- Le ticket modérateur d’un montant de 7,95 € pris en charge par la plupart des mutuelles.
Les remboursements sont différents si le médecin n’est pas conventionné secteur 1 :
- En secteur 2 avec adhésion à l’OPTAM : remboursement équivalent, avec des dépassements d’honoraires à la charge du patient ou de la mutuelle.
- En secteur 2 : prise en charge des soins selon une base fixée par une convention médicale spécifique, avec des dépassements payés par le patient ou la mutuelle.
- En secteur 3 : prise en charge des actes médicaux par la complémentaire santé dans la limite du contrat souscrit.
La base de remboursement appliquée par la mutuelle
Le but d’une mutuelle santé est de compléter les garanties de la Sécurité sociale. Avec un niveau de remboursement de 100 %, l’assuré peut prétendre à une prise en charge totale égale à 100 % du tarif de base. Ce type de contrat permet de réduire le montant du ticket modérateur, mais il n’est pas suffisant pour rembourser les dépassements d’honoraires. Dans ce cas, il faut opter pour un niveau de remboursement de 150 %, 200 % ou 300 % du tarif de base.
