Qu’est-ce que le ticket modérateur sur vos dépenses médicales ?
Le ticket modérateur représente la partie des frais médicaux qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale. Il peut être pris en charge par votre complémentaire santé. Découvrez comment fonctionne le ticket modérateur et quels sont les cas d’exonération de ce reste à charge.
Quel est le remboursement de vos dépenses de santé par la Sécurité sociale ?
L’Assurance Maladie détermine le montant de sa participation en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), même si le tarif de la consultation est supérieur à celui fixé par la BRSS. Le pourcentage de la BRSS remboursé par la Sécurité sociale dépend du respect du parcours de soins coordonnés, de certaines situations personnelles et des raisons de certaines consultations ou des actes médicaux.
Les taux de remboursement en cas de respect du parcours de soins coordonnés
Pour une consultation chez le médecin, l’Assurance Maladie accorde un taux de remboursement de 70 % de la BRSS, si vous suivez le parcours de soins coordonnés. Sinon, ce pourcentage chute à 30 % de la BRSS. Le ticket modérateur sera donc plus élevé si vous n’avez pas de médecin traitant (en général votre généraliste) ou en cas de consultation hors parcours de soins. En général, ce surcoût ne sera pas pris en charge par votre mutuelle santé.
Quels sont les cas permettant une exonération du ticket modérateur pour les soins médicaux ?
Pour certaines situations personnelles, les soins médicaux font l’objet d’un remboursement à 100 % de la BRSS par l’Assurance Maladie. Les personnes concernées sont :
- les femmes enceintes à partir du premier jour du sixième mois de grossesse jusqu’au douzième jour après l’accouchement ;
- les nouveaux-nés de moins de 30 jours hospitalisés ;
- les retraités bénéficiaires de l’ASPA (ex minimum vieillesse) ;
- les bénéficiaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension militaire d’invalidité.
Certains soins peuvent aussi bénéficier d’une exonération du ticket modérateur et d’une prise en charge intégrale par la Sécurité sociale. Il s’agit notamment :
- d’une maladie reconnue comme affection de longue durée exonérante (ALD) ;
- de soins en lien avec un accident du travail, une maladie professionnelle ou un acte de terrorisme ;
- d’un acte de dépistage (VIH, hépatite C, certains cancers) ;
- de l’interruption volontaire de grossesse (IVG), la contraception hormonale d’urgence, l’assistance médicale à la procréation (AMP) ;
- des bilans de santé organisés par la Sécurité sociale ;
- des examens de prévention bucco-dentaire appelés M’T dents de 3 à 24 ans ;
- des frais d’hospitalisation à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutif et les frais d’hébergement dans les unités de soins de longue durée ;
- de certains contraceptifs pour les personnes de moins de 26 ans.
Attention : même si un patient est exonéré du ticket modérateur, il peut y avoir un reste à charge. C’est le cas, par exemple, si vous recourez à un médecin conventionné de secteur 2 vous facturant des dépassements d’honoraires.
Quelle est la différence entre ticket modérateur, franchise médicale et participation forfaitaire ?
Ces dernières années, en plus du ticket modérateur, d’autres frais sont venus augmenter votre reste à charge. Il s’agit de la franchise médicale et de la participation forfaitaire. La franchise concerne les actes paramédicaux, les médicaments et le transport sanitaire ; la participation forfaitaire s’applique à un acte ou une consultation médicale ainsi qu’aux examens de radiologie ou de biologie médicale. Contrairement au ticket modérateur, elles ne sont pas couvertes parles mutuelles santé responsables.
Quel est le rôle des mutuelles dans la prise en charge du ticket modérateur ?
Une complémentaire santé responsable peut accorder une prise en charge, au moins partielle, du ticket modérateur. Si les prestations sont couvertes à 100 % de la BRSS, leur ticket modérateur vous sera entièrement remboursé à deux conditions.
- La consultation a lieu dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
- Le tarif de la consultation et des actes médicaux est celui de la BRSS.
Un contrat de mutuelle à 100 % convient très bien aux personnes qui ont un médecin traitant, respectent le parcours de soins coordonnés, acceptent le panier de soins 100 %santé et consultent rarement un médecin pratiquant des dépassements d’honoraires. Pour les autres, les garanties à 100 % peuvent accorder des remboursements insuffisants.
Comment optimiser son contrat de complémentaire santé pour une meilleure couverture du ticket modérateur ?
Le tarif d’une mutuelle ou d’une assurance santé dépend de la couverture du ticket modérateur et des prestations qu’elle propose. Un contrat de mutuelle qui propose un taux de remboursement supérieur à 100 % de la BRSS ou certaines prestations en cas d’hospitalisation sera plus cher qu’une mutuelle à 100 %.
En fonction des dépenses de santé envisagées, vous devez calculer si vous avez intérêt de payer quelques euros de plus pour obtenir un meilleur remboursement. Ce calcul n’est pas évident, mais votre courtier Ymanci Mutuelle Santé saura l’effectuer. Il vous aidera à trouver une complémentaire santé adaptée à vos besoins, au tarif optimal.
