Quel est le rôle du médecin traitant dans le parcours de soins coordonnés ?
Depuis 2004, la loi a créé le parcours de soins coordonnés par un médecin traitant. En pratique, le médecin choisi est très souvent un généraliste. En effet, c’est celui qui est le plus régulièrement consulté. Pour être mieux remboursé, vous devez consulter le médecin généraliste que vous avez déclaré comme médecin traitant, y compris avant de consulter certains spécialistes. Découvrez le rôle du médecin traitant dans le parcours de soins coordonnés et quel praticien vous pouvez consulter en dehors de ce parcours.
Les intérêts du parcours de soins coordonnés par un médecin traitant
Le parcours de soins coordonnés par un médecin traitant permet d’assurer un meilleur suivi de la santé des patients. En effet, votre médecin traitant dispose des résultats de vos actes médicaux précédents et des avis des spécialistes consultés. Il vous connaît mieux. Son diagnostic sera plus juste. De plus, il pourra effectuer une prévention personnalisée plus efficace.
Un autre avantage du parcours de soins coordonnés est financier. Vous évitez des consultations inutiles, mais coûteuses, chez un spécialiste. Vous bénéficiez également d’une meilleure prise en charge des dépenses de santé. Par exemple, le taux de remboursement que pratique l’Assurance Maladie (hors Alsace-Moselle) pour la consultation d’un médecin généraliste est de 70 % du tarif conventionnel s’il s’agit du médecin traitant du patient. Par contre, la participation de la Sécurité sociale chute à 30 % du prix de la consultation hors dépassements d’honoraires, si le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés.
Voici un tableau récapitulatif de la prise en charge d’une consultation auprès d’un médecin généraliste en 2024.
| Dans le cadre d’un parcours de soins | Hors parcours de soins | |
| Franchise à votre charge | 2 euros | 2 euros |
| Prise en charge par l’Assurance Maladie | 70 % de la base de remboursement, soit 16,55 euros | 30 % de la base de remboursement, soit 7,35 euros |
| Prise en charge du ticket modérateur par la complémentaire santé « responsable » | 30 % de la base de remboursement, soit 7,35 euros | 30 % de la base de remboursement, soit 7,35 euros |
| Reste à charge total pour le patient | 2 euros (uniquement la franchise) | 13,80 euros (franchise + part non remboursée) |
Comme vous le voyez dans ce tableau, pour une consultation sans dépassement d’honoraires, votre reste à charge est de 13,80 euros si elle s’effectue en dehors du cadre du parcours de soins, même si vous disposez d’une mutuelle santé. Ce montant est encore plus élevé pour la consultation d’un spécialiste.
Enfin, le parcours de soins coordonnés dissuade les consultations abusives de certains patients. Alors qu’il manque de médecins, ces patients retardent inutilement, pour les autres, l’accès aux soins.
Ymancipez vos projets en 1 clic
Changez de mutuelle santé
et trouvez celle qui vous correspond vraiment.
Les spécialistes dont la consultation s’effectue à la demande du médecin traitant
Pour que votre consultation soit mieux remboursée, vous devez disposer d’une ordonnance de votre médecin traitant pour consulter, notamment :
- un urologue ;
- un radiologue ;
- un gastro-entérologue ;
- un endocrinologue ;
- un rhumatologue ;
- un cardiologue ;
- un dermatologue ;
- un allergologue ;
- un proctologue ;
- un gériatre ;
- un oto-rhino-laryngologue (spécialiste ORL) ;
- un psychiatre (si vous avez plus de 25 ans) ;
- un nutritionniste ;
- un neurologue ;
- un neuropsychiatre ;
- un cancérologue ;
- un angiologue ;
- un pneumologue.
Toutefois, vous êtes dispensé de passer par votre médecin traitant dans deux cas. Le premier est en cas d’urgence ou d’hospitalisation. Le second est votre prise en charge dans le cadre d’un protocole de soins ou d’un suivi régulier, notamment pour une affection longue durée (ALD). Vous consultez alors directement le spécialiste qui vous suit.
Les remboursements des consultations médicales si votre médecin traitant est indisponible
Vous avez besoin d’une consultation médicale, mais voilà. Soit votre médecin traitant n’est pas disponible, soit vous êtes loin de chez vous. Comment serez-vous remboursé ?
Le professionnel de santé qui le remplace ou un médecin exerçant dans la même maison de santé mentionnera la situation sur la feuille de soins. L’Assurance Maladie vous remboursera la consultation comme si elle avait été effectuée par votre médecin traitant.
Les professionnels de santé dont la consultation peut s’effectuer hors parcours de soins coordonnés
Voici une liste des spécialistes que vous pouvez consulter sans ordonnance de votre médecin traitant sans augmentation du montant de votre reste à charge :
- chirurgien dentiste ;
- sage-femme ;
- stomatologue ;
- gynécologue ;
- ophtalmologue ;
- pédiatre (pour les enfants de moins de 16 ans) ;
- psychiatre ou neuropsychiatre pour les patients entre 16 et 25 ans ;
- médecin à l’hôpital pour un problème d’addiction (alcool, tabac, drogues) ;
- médecin dans un centre de planification ou d’éducation familiale ;
- médecin dans une structure de médecine humanitaire ;
- généraliste installé depuis moins de 5 ans ;
- médecin généraliste exerçant dans un centre de santé dans une région où l’offre de soins est déficitaire ;
- médecin à la suite du diagnostic d’une anomalie génétique chez un membre de votre famille.
La déclaration d’un médecin traitant : un élément important de votre parcours de soins coordonnés
La déclaration d’un médecin traitant est vivement conseillée, même pour les enfants. Sachez que vous pouvez en changer librement, à tout moment et sans justificatif. Il suffira de demander à votre nouveau médecin traitant d’en informer votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Il en est de même, si votre médecin traitant n’exerce plus près de chez vous ou si vous déménagez.
Vous pouvez librement choisir votre médecin traitant. Il peut s’agir d’un généraliste ou d’un spécialiste. Il peut être conventionné de secteur 1 ou de secteur 2. Toutefois, le professionnel de santé doit accepter d’être votre médecin traitant.
Qui effectue la déclaration du médecin traitant ? À l’aide de votre carte Vitale, le médecin choisi signale en ligne à l’Assurance Maladie que vous devenez son patient. Certains médecins demandent à leurs patients de remplir un formulaire papier qu’ils signeront. Dans ce cas, vous devez envoyer vous-même ce document à la CPAM ou à la MSA.
Que faire en l’absence de médecin traitant pour coordonner votre parcours de soin ?
En France, dans certains territoires, il manque de médecins. Que faire quand, en pratique, vous avez des difficultés à trouver un médecin traitant ? Vous devez contacter l’organisation coordonnée territoriale de votre région. Il peut s’agir notamment d’une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), d’une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), d’une équipe de soins primaires (ESP) ou d’un centre de santé (CDS).
Cette organisation coordonnée territoriale vous permettra :
- d’obtenir un rendez-vous médical et les soins nécessaires sans majoration de votre reste à charge ;
- d’avoir accès à un médecin, notamment au moyen de la téléconsultation ;
- de voir un médecin traitant vous être attribué et de réintégrer le parcours de soins coordonnés.
L’Assurance Maladie et votre mutuelle santé vous accorderont la même prise en charge pour des consultations ou téléconsultations médicales réalisées dans ce cadre que pour celles du parcours de soins coordonnés.
Vous trouverez l’organisation coordonnée territoriale dont vous dépendez sur votre compte ameli, rubrique « près de chez vous ».
Obtenir un deuxième avis médical concernant votre maladie ou des soins médicaux
Il est parfois souhaitable de demander un deuxième avis médical :
- quand votre médecin traitant ou le spécialiste consulté peine à déterminer votre maladie ou s’il s’agit d’une maladie rare ou évolutive ;
- en cas d’inquiétude sur le rapport bénéfice/risque d’un acte médical lourd ;
- quand plusieurs traitements sont possibles.
Vous devez demander à votre médecin traitant de vous orienter vers un autre spécialiste. S’il refuse et si vous le contactez vous-même, le taux de remboursement de la consultation ne sera que de 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Certaines complémentaires santé proposent un service en ligne permettant d’obtenir gratuitement un deuxième avis. Si ce n’est pas le cas de la vôtre, un courtier Ymanci peut vous aider à trouver une mutuelle qui propose ce service. Contactez-le gratuitement.
