Dans le secteur privé, tout employeur a l’obligation de proposer une mutuelle santé d’entreprise à ses salariés, qu’ils soient en CDD ou à temps partiel, sauf exception, comme les CDD de moins de trois mois. Ce contrat de couverture complémentaire, pour lequel l’employeur prend en charge une part des cotisations, permet aux salariés de compléter les remboursements de soins non couverts par la Sécurité sociale. L’employeur peut décider de couvrir les ayants droit (conjoint ou enfants), bien que cela ne soit pas obligatoire.
Certains cas ouvrent droit à une dispense d’adhésion. Tel est le cas des salariés déjà couverts par un autre régime collectif ou en contrat court, qui peuvent bénéficier d’un versement santé de l’employeur. En cas de suspension du contrat de travail (maladie, congé, activité partielle), l’employeur doit maintenir cette couverture santé.
Les salariés peuvent bénéficier de garanties de prévoyance jusqu’à la fin de leur contrat ou, sous certaines conditions, pendant leur indemnisation chômage, avec un maintien maximal de 12 mois, sauf en cas de faute lourde.
Suis-je obligé de prendre la mutuelle santé de mon entreprise ?
Tout dépend de la situation. Un salarié peut être dispensé d’adhérer à la mutuelle santé collective de son entreprise. Voici les principales conditions qui permettent de refuser cette couverture complémentaire :
Vous êtes déjà couvert en tant qu’ayant droit : si vous bénéficiez déjà d’un autre régime collectif (comme celui de votre conjoint), vous pouvez refuser la mutuelle de votre entreprise. Cette demande de dispense doit être faite lors de l’embauche, à la mise en place des garanties d’entreprise, ou dès que la couverture devient effective.
Vous avez une couverture individuelle préexistante : vous pouvez demander la dispense jusqu’à l’échéance de votre contrat individuel. Ce refus est possible uniquement pour le remboursement des frais de santé. Si la mutuelle collective inclut une garantie de prévoyance, vous serez tenu d’y adhérer.
Votre employeur a mis en place la couverture à l’unilatérale : si la mutuelle d’entreprise a été mise en place par une décision unilatérale de l’employeur, vous pouvez refuser d’y adhérer en lui adressant une demande écrite, notamment si une participation financière est demandée.
Vous êtes bénéficiaire de la CSS : si vous bénéficiez de la Complémentaire Santé Solidaire, une demande de dispense peut être formulée tant que cette aide est en vigueur.
Vous êtes salarié en CDD ou en temps partiel : pour un CDD de moins de 3 mois, une mission intérimaire de moins de 3 mois ou un temps partiel (jusqu’à 15 heures par semaine), vous pouvez être dispensé et bénéficier du dispositif de « versement santé » pour financer votre couverture individuelle.
Pour les dispenses de mutuelle d’entreprise, faites-en la demande au moment de l’embauche ou lors de la mise en place de la complémentaire d’entreprise. Le mieux étant d’envoyer une lettre de refus à votre employeur, en précisant avoir été préalablement informé des conséquences de votre choix.
Est-ce l’employeur qui paye la mutuelle santé ?
La mutuelle santé d’entreprise est prise en charge par l’employeur et le salarié. Le montant de la complémentaire santé d’entreprise dépend du contrat souscrit par votre employeur. Il peut décider de participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations. Sa participation doit être égale à 50 % de la cotisation au minimum.
Comment fonctionne la mutuelle en entreprise ?
La mutuelle d’entreprise (complémentaire santé) couvre une partie des frais de santé non remboursés par l’Assurance maladie. Elle doit prendre en charge au minimum le panier de soins, c’est-à-dire les garanties suivantes :
- La totalité du ticket modérateur sur les consultations, prestations et actes remboursables par l’Assurance maladie (il existe toutefois des exceptions).
- Les frais dentaires (orthodontie et prothèses) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel.
- L’intégralité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation.
- Les frais d’optique, pris en charge sous forme de forfait tous les deux ans (tous les ans pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue). Le montant minimum de remboursement est de 100 € pour une correction simple, et de 150 € (ou 200 €) pour une correction plus complexe.
Mutuelle d’entreprise et contrat responsable : les garanties prévues
La mutuelle santé de votre entreprise peut être un contrat dit responsable. Les principales prestations couvertes sont les suivantes :
- Les soins courants (consultations et médicaments) : pris en charge à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (65 % pour le Service Médical Rendu).
- Le forfait journalier : remboursement total, sans limitation de durée.
- Les soins dentaires : 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations et soins de base.
- L’optique : remboursement à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, avec des garanties supplémentaires pour les frais excédant ce tarif. Par exemple : une paire de lunettes tous les deux ans avec un remboursement jusqu’à 100 € pour la monture et des plafonds variables pour les verres.
Depuis le 1ᵉʳ janvier 2022, les contrats responsables prévoient l’acceptation du tiers payant pour les soins et équipements du panier 100 % santé (optique, audiologie, dentaire). Ce dispositif permet à l’assuré de profiter d’une dispense d’avance de frais pour ces équipements et soins.
Ce que ne comprend pas la complémentaire santé d’entreprise (contrat responsable)
Le contrat responsable de la mutuelle d’entreprise ne prend pas toutes les dépenses en charge. Certains frais restent à la charge de l’assuré, comme la participation forfaitaire de 2 € pour chaque consultation réalisée chez un médecin de ville ou dans un établissement hospitalier (plafond annuel de 50 € par personne).
Les franchises médicales liées aux médicaments et aux transports sanitaires sont également à la charge de l’assuré. Le plafond est de 50 € par an. Les dépassements d’honoraires ne sont pas couverts, surtout si l’assuré consulte un spécialiste sans passer par son médecin traitant, puisqu’il s’agit là d’un acte hors parcours de soins coordonnés.
Je bénéficie d’un contrat santé obligatoire par mon employeur, quelles sont les modalités pour résilier mon contrat santé à titre individuel ?
Vous avez un contrat de santé individuel et vous êtes désormais couvert par la mutuelle santé obligatoire de votre employeur ? Vous pouvez résilier votre ancien contrat santé. Pour commencer, faites part de votre décision de résilier le contrat à votre assureur via lettre recommandée avec accusé de réception. Dans cette lettre, expliquez votre adhésion à la mutuelle d’entreprise obligatoire et joignez un justificatif fourni par votre employeur (souvent une attestation de prise en charge collective). Normalement, la résiliation est immédiate (sans attendre l’échéance de votre contrat individuel). Vous n’êtes donc pas dans l’obligation d’attendre la date d’anniversaire du contrat pour le résilier.
Dès lors que vous avez payé des cotisations pour une période qui suit la résiliation de votre contrat, vous pouvez demander un remboursement pour cette période. Votre assureur est tenu de vous restituer les sommes versées au-delà de la date à partir de laquelle votre résiliation prend effet.
Garder sa mutuelle santé d’entreprise en cas de départ de l’entreprise
C’est ce que l’on appelle la portabilité de la mutuelle d’entreprise obligatoire. À l’issue de votre contrat de travail (licenciement, démission, chômage), vous et vos ayants droit pouvez conserver votre complémentaire santé d’entreprise. Vous devez remplir les conditions suivantes :
- Vous bénéficiez de l’assurance chômage.
- La rupture du contrat ne doit pas être liée à un licenciement pour faute lourde ni à un départ en retraite pour cause d’invalidité ou d’incapacité.
Vous pouvez alors garder votre mutuelle d’entreprise pendant une durée de 12 mois maximum. Au-delà, vous devrez trouver une alternative pour souscrire à une nouvelle couverture santé. Si vous êtes à la retraite, nous vous conseillons de parcourir nos articles de guide pour les mutuelles seniors. Nos articles concernant le choix de la mutuelle quand on est à la retraite peuvent également vous intéresser.
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