Assurance Maladie Obligatoire : ce qu’il faut savoir
En France, le système de protection sociale relatif à la santé repose sur deux niveaux : la couverture obligatoire et la couverture complémentaire. La première est assurée par l’Assurance Maladie, entité faisant partie de la Sécurité sociale. Si la souscription d’une mutuelle est facultative, ce n’est pas le cas pour l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO). L’affiliation à cet organisme est obligatoire, quelle que soit votre situation professionnelle ou personnelle.
Assurance maladie, famille, retraite : la composition de la Sécurité sociale
Il n’est pas rare de faire l’amalgame entre la Sécurité sociale et l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Or, l’AMO est une composante de la Sécurité sociale. Afin de mieux comprendre, voyons dans un premier temps la composition de la Sécurité sociale.
Les différents régimes de la Sécurité sociale
La Sécurité sociale est un service public, dont le rôle est d’assurer la protection des personnes contre les risques de la vie tels que la maladie, les accidents ou encore le décès. Elle s’adresse aux salariés, aux travailleurs non salariés, aux étudiants ou encore aux retraités. Son fonctionnement repose sur un principe de solidarité, puisque chaque français participe à son financement.
Il existe plusieurs régimes obligatoires de la Sécurité sociale :
- Le régime général qui s’adresse à la majorité des français. Il s’agit notamment des salariés du privé, mais aussi des indépendants. Depuis 2020, les travailleurs indépendants sont rattachés au régime général pour leurs dépenses de santé. Notez que certains assurés résidant en Alsace-Moselle bénéficient d’un régime local.
- Le régime agricole concerne les exploitants et salariés agricoles.
- Les régimes spéciaux s’adressent à certaines branches professionnelles. C’est le cas notamment de la SNCF et de l’Assemblée nationale, etc.
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Les différentes branches de la Sécurité sociale
Une branche est une entité qui se charge de la gestion d’un ou plusieurs risques. Sa mission consiste à prendre en compte et réparer ces risques. Au sein du régime général de la Sécurité sociale, il existe six branches :
- L’URSSAF qui est chargée du recouvrement des cotisations de Sécurité sociale et d’allocations familiales.
- La Caisse d’allocations familiales qui verse différentes prestations relatives à la famille.
- L’Assurance Maladie qui gère deux branches. Elle s’occupe des prises en charge en cas de maladie ainsi que des risques professionnels.
- La branche retraite se compose notamment de la Caisse nationale d’assurance vieillesse. Sa mission consiste à verser les pensions de retraite. Elle suit également les salariés tout au long de leur carrière afin de préparer leur retraite.
- La dernière branche est celle qui gère l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.
Maladie et risques professionnels : les risques gérés par l’Assurance Maladie
Nous venons de voir que l’Assurance Maladie est une entité de la Sécurité sociale pour le régime général. Deux branches la concernent : la maladie et les risques professionnels.
La branche maladie : remboursement de dépenses de santé et prévention
Cette entité assure la prise en charge des dépenses de santé. Elle permet également un accès aux soins à tous les assurés. Elle se charge de leur protection en mettant en place des campagnes de prévention, par exemple.
La Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) assure la gestion sur le plan national. Elle est à la tête d’un réseau composé de plusieurs caisses, dont font partie les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM).
La branche des risques professionnels : indemnisation des risques liés à votre activité professionnelle
Pour le régime général, l’Assurance Maladie Obligatoire gère également les risques auxquels peut être confronté un salarié ou un indépendant dans son travail. Il peut s’agir d’un accident du travail, d’une maladie professionnelle ou encore d’un accident sur le trajet professionnel. Elle indemnise les professionnels concernés. Elle assure également une politique de prévention des risques professionnels. Comme pour la maladie, la gestion de cette branche est assurée par la CNAM et la CPAM.
Les démarches d’affiliation à l’Assurance Maladie pour le régime général
Il existe plusieurs régimes au sein de la Sécurité sociale. Le régime général est celui pour lequel les affiliations sont les plus nombreuses. La possession d’un numéro, de la carte vitale et d’un compte Ameli matérialise votre inscription à la Caisse d’assurance maladie.
En France, un enfant est rattaché à son ou ses parents dès sa naissance. Il est considéré comme un ayant droit. À 16 ans, l’enfant peut demander sa propre carte vitale. Il a le choix entre rester rattaché à ses parents ou devenir ayant droit autonome. Dans la seconde situation, il doit remplir le formulaire 15680 *01 pour la prise en charge de ses frais de santé à titre individuel. À 18 ans, le statut d’ayant droit prend fin, le même formulaire sera à renseigner.
L’affiliation à l’Assurance Maladie Obligatoire se fait automatiquement que vous soyez salarié, travailleur indépendant, étudiant ou retraité. Dans le cas contraire, vous devez télécharger le formulaire d’affiliation 15763*02, pour ouvrir vos droits à l’Assurance Maladie. Ce formulaire doit être accompagné de pièces justificatives comme une pièce d’identité, un document attestant votre activité professionnelle, etc.
Votre CPAM d’affiliation est celle rattachée à votre lieu de résidence. Vous pouvez en changer en cas de déménagement. Si vous changez de statut ou d’activité professionnelle, il est possible de dépendre d’un autre régime social.
Le principe de la protection universelle maladie (PUMA)
La protection universelle maladie (PUMA) permet à toute personne qui réside ou travaille de manière stable et régulière en France de bénéficier de la prise en charge de ses dépenses de santé. Ce droit s’applique tout au long de votre vie. Il vous permet de rester dans le même régime d’Assurance Maladie, même si vous changez de situation personnelle ou professionnelle.
Cette protection permet à un assuré majeur sans activité professionnelle d’être pris en charge pour ses dépenses de santé à titre individuel. Avant la mise en place de PUMA, il aurait été rattaché comme ayant droit.
La prise en charge des dépenses de santé par la caisse d’assurance maladie
Nous avons vu que l’Assurance Maladie gère deux branches. Intéressons-nous à la première relative à la prise en charge de vos dépenses de santé. Voyons le déroulement d’un remboursement réalisé par la caisse d’assurance maladie obligatoire.
Lorsque vous vous rendez chez le médecin, une partie de la consultation est prise en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire. Afin de procéder au remboursement, l’organisme prend en compte :
- Un tarif conventionnel ou tarif de base qui fait office de base de remboursement. Celui-ci peut être faible selon les prestations.
- Un taux de remboursement qui est un pourcentage du tarif de base. Par exemple, pour le remboursement des honoraires d’un médecin, il est de 70 %.
Par conséquent, il reste à votre charge :
- le montant du ticket modérateur qui correspond à la différence entre le tarif de base et le remboursement effectué par l’Assurance Maladie ;
- le dépassement d’honoraires ;
- la majoration lorsque vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés ;
- la participation forfaitaire de 2 € ou la franchise médicale.
La prévention, un autre rôle de l’Assurance Maladie Obligatoire
L’activité de l’AMO ne se limite pas au remboursement des frais médicaux. Elle propose des services de prévention aux assurés. L’objectif étant de préserver la santé des assurés et de limiter les dépenses. À cette fin, elle met en place des programmes de prévention adaptés aux besoins de chacun. Ce sont des actes de prévention destinés aux enfants, aux adultes ou encore aux personnes fragiles. Par exemple, il s’agit de M’T dents, Mon Bilan Prévention ou encore la campagne de vaccination contre la grippe.
La différence entre l’AMO et l’Assurance Maladie Complémentaire
Afin de bénéficier de l’Assurance Maladie Obligatoire, vous êtes affilié au régime de la Sécurité sociale. Cette affiliation est obligatoire. En effet, en cas de refus, vous risquez un emprisonnement ou une amende. C’est la grande différence entre l’Assurance Maladie et la Complémentaire santé. La première est obligatoire, tandis que la seconde est facultative.
Il faut, cependant, relativiser la qualité facultative de la complémentaire appelée également mutuelle santé. Vous avez le choix d’en bénéficier ou non, à condition de ne pas travailler dans une entreprise privée. Depuis le 1er janvier 2016, les entreprises sont tenues de proposer un contrat de santé collectif à leurs salariés. Si vous êtes un salarié du privé, vous devez y adhérer, excepté si vous disposez d’une dispense.
Vous trouvez que le tarif des assurances santé est trop élevé ? L’État a mis en place la Complémentaire santé solidaire qui remplace la CMU. Elle permet aux assurés ayant de faibles revenus de bénéficier d’une couverture complémentaire. En fonction de votre situation et de votre éligibilité, cette adhésion est gratuite ou requiert une faible cotisation.
L’importance de souscrire une assurance maladie complémentaire
L’affiliation à un régime de Sécurité sociale étant obligatoire, vous êtes pris en charge par L’Assurance Maladie en cas de maladie, d’accident ou de maternité. Ce qui signifie le remboursement de vos frais médicaux et de vos indemnités journalières. Or, l’AMO ne rembourse pas intégralement vos frais médicaux. Quel que soit le soin, vous devez vous acquitter d’un reste à charge. Son montant peut être élevé, notamment pour les soins dentaires et optiques. Ce qui explique l’importance de souscrire une mutuelle.
Selon les garanties souscrites, votre contrat de santé prend en compte en partie ou intégralement le reste à charge. La souscription d’une complémentaire santé représente un coût. Comparez les différentes offres sur le marché avant de faire votre choix. Le contrat idéal est celui qui vous apporte un juste équilibre entre des remboursements et des tarifs satisfaisants. Votre courtier Ymanci Mutuelle Santé vous aide à trouver ce juste équilibre en ayant accès à un comparateur de mutuelle de plus de 700 offres.
Quelle que soit votre situation, l’affiliation à l’Assurance Maladie est obligatoire. En revanche, vous avez un droit de regard sur votre complémentaire santé. Afin de trouver le contrat idéal, votre courtier Ymanci Mutuelle Santé vous attend pour un appel « découverte ».
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