Tableau de garanties : comprendre les remboursements proposés par votre mutuelle
Vous vous apprêtez à souscrire une mutuelle ? Différents documents vous sont remis à cette occasion. Et parmi eux, une pièce maîtresse mérite votre plus grande attention : le tableau de garanties de votre complémentaire santé ! Pourquoi ? Parce qu’il indique à quels remboursements s’attendre en cas de dépenses de santé, qu’il s’agisse d’actes médicaux ou d’autres prestations.
Montant en euros, pourcentage, frais réels ou encore forfait, il n’est pas toujours facile de comprendre le niveau de remboursement d’une mutuelle. De plus, un tableau de garanties utilise des termes techniques, souvent difficiles à appréhender. Heureusement, vous tombez à pic ; ce guide vous explique en détail comment lire et comprendre son tableau de garanties sans que cela deviennent un vrai casse-tête !
La présentation du tableau de garanties d’une assurance santé
Un tableau de garantie est organisé par postes de soins et types de prestations médicales. Pour chaque garantie, il détaille le niveau de remboursement prévu par la mutuelle selon la formule choisie lors de la souscription de votre assurance santé.
Le détail des garanties pour les soins médicaux les plus courants
Certains soins médicaux sont détaillés dans n’importe quel tableau de garanties. Ils concernent les prestations, les actes et les frais de santé les plus habituels. Quelle que soit la mutuelle que vous choisissez, vous retrouvez ces postes de dépense dans votre tableau de garanties.
- L’hospitalisation : le tableau de garanties précise généralement le montant du forfait journalier hospitalier, la prise en charge en cas de chirurgie ou d’anesthésie, le montant des frais de séjour, la prise en charge pour une chambre individuelle ainsi que les remboursements liés au transport.
- Les soins courants : le tableau de garanties indique le niveau de remboursement pour une consultation chez un médecin, qu’il s’agisse d’un médecin généraliste ou d’un médecin spécialiste, le niveau de prise en charge pour les médicaments et les remboursements prévus pour les actes médicaux courants.
- L’optique : le tableau de garantie mentionne le niveau de prise en charge des lunettes, en précisant le montant ou le pourcentage de remboursement pour les verres et la monture, les remboursements prévus pour les lentilles de contact ainsi que la prise en charge pour une consultation en chirurgie réfractive.
- Le secteur dentaire : le tableau de garanties détaille le montant de la prise en charge de la mutuelle pour les soins les plus courants dans le domaine dentaire, mais aussi le niveau de remboursement pour des équipements tels que les prothèses et pour des actes médicaux non pris en charge par la Sécurité Sociale, à l’image des implants.
Le niveau de remboursement des autres prestations proposées par votre mutuelle
Le contenu d’un tableau de garanties change selon chaque mutuelle. En plus des postes de soins les plus courants, votre tableau peut faire apparaître le niveau de remboursement pour des prestations telles que l’assistance, les médecines douces, les actes de prévention ou même les cures thermales.
Dans ce cas, le niveau de prise en charge est souvent exprimé sous la forme d’un forfait annuel. Mais encore une fois, chaque mutuelle reste libre de présenter les remboursements de son contrat comme elle le souhaite quand il s’agit de prestations en option.
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Les différents types de remboursement selon le contrat de mutuelle choisi
Les remboursements de votre mutuelle peuvent être exprimés de plusieurs manières dans votre tableau de garanties. Il est temps de lever le voile sur les différents types de prise en charge en fonction de la complémentaire santé que vous avez choisie.
Les remboursements en pourcentage de la BRSS
De nombreuses mutuelles traduisent leur niveau de remboursement en pourcentage de la BRSS. L’acronyme BRSS signifie base de remboursement de la Sécurité Sociale. Il s’agit d’un tarif de convention défini pour tous les soins, actes et prestations de santé par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM). Celui-ci sert de référence à la Sécurité Sociale pour les remboursements de santé. Le détail des taux de remboursements est accessible sur le site de l’Assurance Maladie.
Dans votre tableau de garanties, le pourcentage de la BRSS se compose du taux de remboursement de la Sécurité Sociale et du ticket modérateur. Le ticket modérateur concerne le montant non pris en charge par la Sécurité Sociale. Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste. Votre tableau de garanties exprime un remboursement à 100 % de la BRSS. Le tarif conventionnel de la consultation est fixé à 30 euros. Si vous dépendez du régime général de l’Assurance Maladie, la Sécurité Sociale propose une participation (prise en charge) de 70 %, soit 21 euros. Le ticket modérateur, représentant 30 %, est alors remboursé par votre mutuelle. Cependant, en cas de dépassements d’honoraires, c’est-à-dire si le prix de la consultation est plus élevé que le tarif conventionnel, vous n’obtiendrez pas de remboursement. La solution ? Opter pour une formule avec une prise en charge de 200 voire 300 % de la BRSS.
Les autres modes de remboursement dans un tableau de garanties
Lorsque la mutuelle indique la mention « frais réels« , les soins et prestations de santé sont remboursés en totalité. Pour un remboursement au forfait, la mutuelle indique le montant de sa prise en charge maximale pour une durée d’1 ou 2 ans. Par ailleurs, certaines mutuelles proposent une prise en charge à mi-chemin entre le pourcentage de la BRSS et le montant en euros. Il s’agit d’une prise en charge en deux temps. Les soins sont d’abord remboursés selon un pourcentage de la BRSS. Et si nécessaire, le remboursement est complété par un forfait en euros.
Vous avez encore quelques interrogations au moment de lire votre tableau de garanties ? Pour bien le comprendre, n’hésitez pas à solliciter l’aide d’un professionnel ! Un courtier en mutuelle vous aide à comparer plusieurs offres, mais aussi à déchiffrer le tableau de remboursements de n’importe quelle mutuelle en toute impartialité. Pour vous, c’est l’assurance de souscrire un contrat qui correspond réellement à vos attentes !
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