Complémentaire santé familiale obligatoire : vos droits et vos devoirs
Soins d’orthodontie pour l’aîné, consultation chez le pédiatre pour le petit dernier, achat de lunettes pour papa et soins médicaux pour maman, voilà autant de dépenses de santé qui n’ouvrent pas droit à une prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie. Alors, pour obtenir le remboursement optimal des frais médicaux des parents et des enfants, on mise sur une mutuelle familiale !
Parmi les mutuelles spécialement conçues pour les besoins de toute une famille, on distingue principalement deux types de contrats : la mutuelle famille individuelle à laquelle on peut adhérer à titre personnel ou l’assurance santé familiale collective, mise en place par l’employeur. Concernant la mutuelle familiale d’entreprise, il peut s’agir d’une complémentaire santé familiale obligatoire ou facultative. Quelles sont les différences entre ces mutuelles ? Que signifie le caractère obligatoire d’une assurance santé familiale d’entreprise ? Et quelles sont les solutions afin de bénéficier d’une couverture idéale et de garanties adaptées à toute la famille ? Découvrez sans plus attendre les réponses à toutes vos questions !
Les différents types de mutuelles proposées par les entreprises à leurs salariés
Depuis la loi ANI de 2016, les entreprises du secteur privé sont dans l’obligation de proposer une mutuelle à leurs salariés. Ce contrat d’assurance santé doit respecter deux principaux critères. Le premier ? L’employeur doit proposer une prise en charge de la cotisation de la complémentaire santé d’entreprise au minimum à hauteur de 50 % du montant à payer. Et le second ? Offrir un panier de soins minimum pour la couverture santé des salariés de l’entreprise. Les garanties de la mutuelle d’entreprise portent ainsi sur :
- la prise en charge du ticket modérateur pour les consultations, actes et prestations remboursés par la Sécurité Sociale ;
- le remboursement du forfait journalier hospitalier ;
- la prise en charge des soins dentaires pour un minimum de 125 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale ;
- un forfait optique d’au moins 100 euros tous les 2 ans.
Mais au-delà de ces deux règles concernant les garanties du contrat et le montant de la cotisation, l’employeur conserve une certaine liberté pour souscrire la complémentaire santé collective de son choix. Il peut ainsi proposer des garanties plus complètes que le panier de soins minimum afin de renforcer la couverture santé de ses salariés, augmenter la prise en charge financière de l’entreprise pour le paiement de la cotisation du contrat et/ou définir des conditions d’adhésion spécifiques. C’est pour cette raison qu’on retrouve des contrats d’assurance santé bien différents d’une entreprise à l’autre. Cependant, il est possible de les classer en trois types de mutuelle.
La complémentaire santé mise en place seulement pour le salarié de l’entreprise
Dans ce premier cas de figure, le salarié de l’entreprise a l’obligation d’adhérer à la complémentaire santé mise en place par son employeur, mais il ne peut pas procéder au rattachement de ses ayants droit sur le contrat. Pour rappel, les ayants droit peuvent être le conjoint du salarié, les enfants à charge généralement jusqu’à l’âge de 20 ans, les ascendants ou descendants jusqu’au troisième niveau s’ils résident dans le même logement que le salarié ou les personnes à charge partageant le domicile du salarié depuis au moins 12 mois.
Mais si la mutuelle d’entreprise ne s’adresse qu’au salarié, que deviennent les autres membres de la famille ? Comment peuvent-ils bénéficier d’une couverture complète pour leurs dépenses de santé et de garanties suffisantes pour le remboursement de leurs soins médicaux ? Ils peuvent passer par la complémentaire santé familiale obligatoire de l’entreprise du conjoint si son employeur en propose une. Sinon, ils peuvent souscrire une mutuelle familiale à titre personnel.
L’assurance santé familiale facultative
Comme son nom l’indique, la complémentaire santé familiale facultative est une mutuelle d’entreprise qui offre la possibilité au salarié de demander le rattachement de ses ayants droit sur le contrat. Il peut donc faire le choix d’étendre la couverture du contrat à son conjoint et ses enfants, sans que cette décision soit une obligation.
La complémentaire santé familiale obligatoire
Ici, l’employeur propose à ses salariés une mutuelle pour toute la famille, mais avec des conditions d’adhésion plutôt strictes. Le rattachement des ayants droit du salarié, dans la plupart des cas de son conjoint et éventuellement de ses enfants, est obligatoire ! En revanche, lorsque l’adhésion de toute la famille à la mutuelle d’entreprise est obligatoire, la prise en charge financière de l’employeur, à hauteur d’au moins 50 % du montant de la cotisation, s’étend également aux cotisations des ayants droit.
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Mutuelle familiale obligatoire : les cas de dispense d’adhésion au contrat proposé par l’employeur
Même dans l’hypothèse d’une complémentaire santé familiale obligatoire, il est possible de refuser l’adhésion au contrat, que l’on soit salarié ou ayant droit. La loi prévoit des cas de dispense, permettant de se soustraire à l’obligation d’adhérer à la mutuelle familiale de l’entreprise.
- Vous êtes déjà couvert par l’assurance santé familiale obligatoire de votre conjoint en tant qu’ayant droit.
- Vous faites déjà partie des ayants droit d’un contrat d’assurance de groupe relatif à la loi Madelin.
- Votre conjoint bénéficie déjà d’une adhésion à la mutuelle obligatoire de son employeur et ne souhaite pas bénéficier d’un rattachement sur votre assurance santé collective.
- Vous dépendez d’un régime de protection sociale spécifique tel que le régime local d’Alsace-Moselle ou le régime complémentaire relevant de la caisse d’Assurance Maladie des industries électriques et gazières.
- Vous détenez déjà une assurance santé à titre individuel. En revanche, cette dispense ne peut être autorisée que jusqu’à la date d’échéance de votre contrat actuel.
- Vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé solidaire.
- Vous profitez déjà d’une couverture santé en tant que salarié de la fonction publique, et le montant de votre cotisation fait l’objet d’une prise en charge par votre employeur.
- Sous certaines conditions, une dispense peut être accordée aux salariés avec un contrat de travail à durée déterminée ou à temps partiel d’une durée inférieure à 15 heures par semaine.
- Vous êtes salarié en contrat d’apprentissage et le montant de la cotisation de la mutuelle d’entreprise représente plus de 10 % de votre rémunération brute.
Les avantages d’une assurance santé familiale obligatoire pour les salariés et leurs ayants droit
Bien que des cas de dispense existent, il convient de s’interroger sur les avantages d’une complémentaire santé familiale obligatoire. Ce type de contrat offre de nombreux bénéfices, aux salariés comme à leurs ayants droit. D’une part, les garanties et le niveau de remboursement d’une assurance santé collective ont déjà été négociés en amont par l’employeur. L’adhésion à un contrat collectif permet ainsi à l’entreprise de proposer des conditions attractives à ses salariés.
D’autre part, le montant de la cotisation d’une mutuelle familiale obligatoire fait l’objet d’une participation financière de la part de l’employeur. Si un minimum de 50 % est fixé par la loi, certaines entreprises n’hésitent pas à augmenter leur prise en charge pour parfois atteindre 100 % du montant de la cotisation. Voilà de belles économies à la clé ! Enfin, souscrire une complémentaire santé familiale, c’est bénéficier d’un contrat unique pour toute la famille. Un bon moyen de simplifier ses démarches administratives !
Les limites d’une mutuelle familiale d’entreprise pour le salarié et ses ayants droit
Si la complémentaire santé collective proposée par votre employeur présente certains avantages, il existe également des inconvénients à prendre en compte. D’une part, il s’agit d’un contrat peu personnalisé en fonction des besoins de votre famille, puisque les garanties de la mutuelle sont négociées par l’employeur et identiques pour tous les salariés de l’entreprise. Le niveau de remboursement et les éventuels renforts pour les soins dentaires ou optiques peuvent alors manquer de flexibilité. Si vous avez des besoins particuliers en termes de couverture santé, ce type de contrat peut s’avérer inadapté.
D’autre part, lorsque l’assurance santé collective est facultative, l’employeur n’est pas obligé de financer une partie de la cotisation des ayants droit. La prise en charge financière peut se limiter à 50 % de la cotisation du salarié seulement. Dans ce cas, l’intérêt économique de ce contrat peut s’avérer discutable. Enfin, en cas de changement de situation professionnelle, c’est la couverture santé de toute la famille qui est impactée !
Faire un choix entre deux contrats de mutuelle familiale d’entreprise
Il peut arriver que deux conjoints bénéficient d’une mutuelle familiale obligatoire au sein de leur entreprise. Que faire dans ce cas ? Un choix entre les deux contrats ! Et comment procéder ? Dans un premier temps, il est judicieux d’étudier les garanties de chaque complémentaire santé familiale par rapport aux besoins de toute la famille. Puis, dans un second temps, il est pertinent de comparer le coût de la cotisation ainsi que le montant de la prise en charge de l’employeur.
Une fois que votre choix est fait, vous n’avez plus qu’à envoyer une demande de dispense d’adhésion à la mutuelle familiale obligatoire qui vous semble la moins intéressante. Il faut alors joindre une attestation d’affiliation à l’autre complémentaire santé familiale obligatoire.
La complémentaire santé familiale d’entreprise offre de multiples atouts. Cependant, lorsque ce contrat ne vous convient pas, d’autres solutions existent. Vous pouvez bénéficier d’une dispense si vous en remplissez les conditions afin d’adhérer à une mutuelle plus adaptée à vos besoins. Il est également possible de souscrire une mutuelle famille supplémentaire à titre individuel. Les remboursements des deux mutuelles ne se cumulent pas, mais peuvent se compléter. En revanche, cette adhésion peut entraîner une double cotisation. Il est ainsi important de trouver un équilibre entre le montant de vos cotisations et le niveau de vos remboursements souhaité par rapport à vos besoins. Et pour y voir plus clair, n’hésitez pas à solliciter les conseils d’un expert en complémentaire santé familiale !
Vous recherchez davantage d’informations sur la protection sociale de votre famille et le remboursement de vos soins médicaux ? Découvrez d’autres guides pour bénéficier des meilleures garanties tout en optimisant le montant de vos cotisations !
