Les clés pour comprendre le remboursement de vos frais de santé
Ticket modérateur, frais réels, participation forfaitaire, dépassements d’honoraires, BRSS, tarif de convention, il n’est pas toujours facile de comprendre le jargon relatif au remboursement des frais de santé. Et pourtant, lorsqu’on engage des frais pour ses soins médicaux, ses consultations chez le médecin généraliste, l’achat de médicaments, un acte médical, une hospitalisation, des prothèses dentaires ou même des équipements en optique, il est légitime de se questionner sur le montant qui sera remboursé, quand et comment. Et pour anticiper le montant et le déroulement de cette prise en charge, il est essentiel de bien comprendre le rôle et le mode opératoire des différents acteurs de votre couverture santé : le régime obligatoire représenté par l’Assurance Maladie et le contrat de complémentaire santé proposé par votre mutuelle.
Vous trouvez que le fonctionnement des remboursements des frais de santé s’apparente à un vrai casse-tête ? Entre la Sécurité Sociale, l’Assurance Maladie et la mutuelle, vous ne savez plus qui fait quoi ? Il est temps de clarifier le calcul du remboursement de vos frais de santé et le fonctionnement de votre prise en charge.
Les frais de santé remboursés par l’Assurance Maladie
En France, la Sécurité Sociale assure la protection sociale des français. Et l’Assurance Maladie, c’est la branche santé de la Sécurité Sociale. Autrement dit : l’Assurance Maladie est l’organisme qui gère la prise en charge et le remboursement des frais de santé des personnes affiliées à la Sécurité Sociale.
Le montant des remboursements de l’Assurance Maladie selon le type de dépenses de santé
Pour définir le montant du remboursement de vos frais de santé, la Sécurité Sociale a défini un tarif pour chaque prestation médicale prise en charge par l’Assurance Maladie, au moyen d’une convention avec les professionnels de santé. On parle de tarif de convention, également nommé base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Par exemple, le tarif de convention d’une consultation chez le médecin généraliste correspond à 30 euros en 2025.
Ensuite, la Sécurité Sociale a fixé un taux de remboursement spécifique pour chaque prestation médicale. Il s’agit d’un taux qui s’applique sur le tarif de convention, ou base de remboursement de la Sécurité Sociale. Par exemple, le taux de remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste est fixé à 70 %. Une consultation chez un médecin généraliste ouvre droit à un remboursement de 19 euros de la Sécurité Sociale, soit 70 % de 30 euros auxquels on soustrait deux euros de participation forfaitaire.
Les remboursements de l’Assurance Maladie pour les médicaments
Les médicaments sont classés en trois grandes catégories. Le taux de remboursement de l’Assurance Maladie diffère selon le type de médicament.
- Les médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux sont remboursés à 100 % par l’Assurance Maladie.
- Les médicaments à service médical rendu majeur ou important sont remboursés à 65 % par l’Assurance Maladie.
- Les médicaments à service médical rendu modéré sont remboursés à 30 % par l’Assurance Maladie.
Les remboursements de l’Assurance Maladie en cas d’hospitalisation
Plusieurs types de frais de santé peuvent être engagés en cas d’hospitalisation. Il peut s’agir des frais de séjour, des honoraires des médecins pour les consultations pendant l’hospitalisation ou des soins et actes médicaux effectués durant l’hospitalisation.
Les frais d’hospitalisation ouvrent droit à un taux de remboursement de 80 % du tarif de convention par l’Assurance Maladie. En revanche, le forfait journalier hospitalier, exigé pour toute hospitalisation d’une durée supérieure à 24 heures, ne bénéficie d’aucune prise en charge par l’Assurance Maladie. Son montant est équivalent à 20 euros par jour.
Les conditions liées au remboursement des frais de santé par l’Assurance Maladie
Le montant des remboursements de l’Assurance Maladie ne dépendent pas seulement du type de prestation médicale, du tarif de convention et du taux de remboursement défini pour chaque frais de santé. Pour anticiper le montant du remboursement de vos dépenses, il convient de prendre en compte le parcours de soins coordonnés ainsi que le choix du médecin.
Le montant de vos remboursements de l’Assurance Maladie selon le parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins coordonnés s’appuie sur l’intervention d’un médecin traitant. Concrètement, chaque assuré doit déclarer son médecin traitant à l’Assurance Maladie. C’est ce médecin généraliste qui est consulté en priorité en cas de problème de santé. Il oriente ensuite son patient vers le médecin spécialiste approprié. Les personnes qui ne respectent pas le parcours de soins coordonnés s’exposent à une baisse du taux de remboursement de leurs consultations spécialisées.
En revanche, le parcours de soins coordonnés ne concerne pas les mineurs de moins de 16 ans ou les consultations chez des médecins comme le gynécologue, le dentiste, l’ophtalmologue, le psychiatre ou le stomatologue.
Le montant de vos remboursements de l’Assurance Maladie selon le choix du médecin
Le choix du médecin exerce également une influence sur le montant du remboursement de vos dépenses de santé. Concrètement, les médecins sont classés en trois secteurs. Le secteur 1 regroupe les médecins qui appliquent le tarif de convention fixé par l’Assurance Maladie. Les consultations auprès de ces professionnels de santé vous permettent d’obtenir un remboursement maximal de l’Assurance Maladie.
Le secteur 2, également nommé secteur conventionné à honoraires libres, rassemble des médecins qui peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Cela signifie que le prix de leurs consultations peut être supérieur au tarif de convention fixé par la Sécurité Sociale. De plus, la base de remboursement d’une consultation chez un médecin spécialiste de secteur 2 est plus faible que pour un médecin spécialiste de secteur 1, sauf si le professionnel de santé adhère à l’OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisée). Enfin, il existe les médecins non conventionnés. Ces professionnels de santé n’adhèrent pas à la convention de la Sécurité Sociale. Le tarif de leurs consultations n’ouvre droit qu’à un remboursement minime de l’Assurance Maladie.
Les dépenses de santé restant à votre charge après remboursement de l’Assurance Maladie
Après remboursement de l’Assurance Maladie, un certain nombre de dépenses restent à votre charge. Il s’agit :
- du ticket modérateur, qui représente la part des frais de santé non remboursés par l’Assurance Maladie, d’après le tarif de convention et le taux de remboursement fixés par la Sécurité Sociale ;
- du ticket modérateur majoré, pour toute consultation en dehors du parcours de soins coordonnés ;
- des dépassements d’honoraires, qui dépendent notamment du choix du médecin ;
- de la participation forfaitaire de 1 euro, qui s’applique pour certains actes médicaux et certaines consultations ;
- de la franchise médicale qui concerne les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport et s’élève de 1 à 4 euros par prestation.
La prise en charge de votre mutuelle pour vos dépenses de santé
La complémentaire santé intervient pour le remboursement de toutes les dépenses de santé non prises en charge par l’Assurance Maladie. Il s’agit, par exemple, du ticket modérateur, du forfait hospitalier et de certaines prestations médicales non remboursées comme les médecines douces et certains vaccins ou mal remboursées, à l’image des frais d’optique ou des prothèses dentaires. En revanche, la mutuelle n’intervient pas pour le remboursement de la participation forfaitaire ou de la franchise médicale.
Les différents modes de remboursement d’une complémentaire santé
Pour une complémentaire santé, il existe quatre modes de remboursement différents. Chaque mutuelle est libre de proposer le type de prise en charge qu’elle souhaite. En revanche, celui-ci doit être bien expliqué à l’assuré.
Les remboursements en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale
Le mode de remboursement le plus courant, c’est le pourcentage de la BRSS. Celui-ci peut aller de 100 % à plus de 300 % en fonction de votre contrat. Un taux de remboursement de 100 % signifie que la totalité du tarif de convention fixé par la Sécurité Sociale est remboursé par la mutuelle. En revanche, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge. Pour cela, le contrat doit prévoir un taux de remboursement supérieur à 100 %.
Le remboursement de vos dépenses de santé au forfait
Le fonctionnement d’un remboursement au forfait se veut plutôt simple. Selon votre contrat de complémentaire santé, vous bénéficiez d’un montant fixe pour le remboursement d’une prestation médicale donnée et sur une période limitée. Par exemple, votre mutuelle prévoit un montant forfaitaire de 300 euros tous les deux ans pour l’achat d’une paire de lunettes.
On retrouve souvent le remboursement au forfait pour les dépenses dentaires et les frais d’optique, car le tarif de convention de ces soins et équipements s’avère généralement bien inférieur aux prix pratiqués par les médecins. Ce mode de remboursement est également très utilisé par les mutuelles pour la prise en charge des prestations non remboursées par l’Assurance Maladie, telles que les médecines douces.
Le remboursement de vos dépenses de santé en frais réels
Un remboursement de vos dépenses de santé en frais réels signifie qu’aucun calcul n’est nécessaire pour estimer le montant de votre prise en charge. Concrètement, l’intégralité de vos dépenses est remboursé par votre mutuelle. C’est le mode de remboursement le plus avantageux.
Le remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité Sociale
Certaines complémentaires santé expriment le montant de leurs remboursements en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS). C’est notamment le cas pour les mutuelles d’entreprise. Le PMSS change chaque année. En 2025, il est estimé à 3 925 euros. Un remboursement à 20 % du PMSS pour des soins dentaires signifie que la prise en charge s’élève à 785 euros pour ces dépenses de santé.
Vérifier les frais de santé remboursés par votre mutuelle et le montant des remboursements
Vous vous demandez si les remboursements de votre mutuelle sont compétitifs ? Vous voulez savoir quel est le niveau de prise en charge de votre contrat par type de garantie ? Direction le tableau des garanties de votre complémentaire santé ! Ce document récapitule la liste des garanties de votre contrat d’assurance santé, les niveaux de prise en charge proposés selon la formule choisie et le mode de remboursement de vos dépenses.
Obtenir le remboursement de vos frais de santé par l’Assurance Maladie et la mutuelle
Consultation chez le généraliste, achat de médicaments, frais d’hospitalisation, consultation chez un spécialiste, dépenses en soins dentaires, actes médicaux ou encore équipement optique, quelles démarches accomplir pour être remboursé ? Suivez le guide !
Le fonctionnement des remboursements de l’Assurance Maladie pour vos frais de santé
Le remboursement de vos frais de santé par l’Assurance Maladie s’appuie sur votre carte vitale. Lors d’une consultation chez un médecin, de soins ou actes médicaux, d’achat de médicaments, d’hospitalisation ou de n’importe quelles prestations médicales, le professionnel de santé scanne votre carte vitale. Cela permet d’émettre une feuille de soins électronique, transmise automatiquement à l’Assurance Maladie.
Vous n’avez donc aucune démarche supplémentaire à effectuer pour demander la prise en charge de vos frais de santé. Le délai de remboursement peut aller jusqu’à une semaine. Le montant de la prise en charge est directement versé sur le RIB rattaché à votre compte Ameli.
Les démarches pour bénéficier du remboursement de vos dépenses de santé par votre mutuelle
Les formalités pour obtenir un remboursement de la part de votre mutuelle dépend de son rattachement à l’Assurance Maladie. Si l’organisme qui détient votre contrat de complémentaire santé est relié au système de télétransmission utilisé par l’Assurance Maladie, votre carte vitale suffit pour transmettre électroniquement toutes les informations nécessaires à votre remboursement. Si ce n’est pas le cas, il convient d’envoyer le décompte de la caisse primaire d’Assurance Maladie à votre mutuelle. Le délai de remboursement peut alors se trouver allongé.
Cependant, ces démarches simplifiées concernent surtout les dépenses de santé courantes comme la consultation chez votre médecin généraliste. Les soins les plus onéreux doivent généralement faire l’objet d’une demande de prise en charge. Il s’agit d’adresser un devis à votre mutuelle afin d’obtenir son accord de prise en charge ainsi que le montant exact de son remboursement. Ces formalités concernent, par exemple, les soins dentaires, les frais d’optique ou les dépenses en cas d’hospitalisation.
Le remboursement de vos frais de santé à l’étranger
Vous prévoyez un voyage à l’étranger et vous vous demandez comment seraient remboursés vos éventuels frais médicaux hors de France ? Tout d’abord, il faut savoir que seuls les soins médicaux urgents et imprévus peuvent faire l’objet d’une prise en charge de l’Assurance Maladie si vous vous trouvez à l’étranger.
Si vous partez en Europe, il convient de demander votre carte européenne d’assurance maladie (CEAM). Celle-ci atteste de vos droits à l’Assurance Maladie et permet une prise en charge de vos dépenses de santé dans le pays où vous vous trouvez. En revanche, si votre voyage a lieu en dehors de l’Europe, il est recommandé de souscrire un contrat d’assurance spécifique, prenant en charge vos frais médicaux et votre éventuel rapatriement.
Avec l’Assurance Maladie et votre mutuelle, vous bénéficiez d’une couverture optimale de vos dépenses de santé. Toutefois, si certaines dépenses vous semblent encore trop élevées au regard de vos besoins, il peut être judicieux de souscrire un contrat supplémentaire : la surcomplémentaire santé. Pour évaluer le niveau de remboursement le plus adapté à vos attentes, n’hésitez pas à solliciter l’aide d’un professionnel tel qu’un courtier en mutuelle !
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