Ma mutuelle rembourse-t-elle bien mes dépenses de santé ?
Vous avez déjà souscrit une complémentaire santé, soit par l’intermédiaire de votre entreprise, soit directement. Or le fonctionnement des remboursements des frais de santé est complexe. Ma mutuelle rembourse-t-elle bien mes soins médicaux ? C’est la question que vous devez vous poser, de préférence avant de faire face au remboursement insuffisant d’une dépense de santé au montant élevé. Voici quelques éléments pour y répondre et optimiser votre contrat de mutuelle ou assurance santé.
Sécurité sociale, mutuelle santé : qui effectue le remboursement de quoi
Lorsque vous faites l’objet de soins médicaux, en général, leurs tarifs peuvent se décomposer en trois éléments :
- une partie prise en charge par votre régime d’assurance maladie obligatoire ;
- le ticket modérateur (couvert totalement ou partiellement par votre complémentaire santé) ;
- la participation forfaitaire ou franchise (obligatoirement à votre charge).
La base de remboursement de la sécurité sociale et les frais réels
Le prix des médicaments, consultations et actes médicaux ou paramédicaux bénéficiant d’une prise en charge par la Sécurité sociale est fixé dans la base de remboursement de la sécurité sociale, la fameuse BRSS. Celle-ci sert au calcul des remboursements par votre régime d’assurance maladie obligatoire et votre mutuelle ou assurance santé.
Le piège ? Le prix fixé dans la BRSS est parfois différent des frais réels. Il est parfois inférieur au tarif conventionnel (TC) conclu par convention entre la Sécurité sociale et les médecins. Il ne comprend pas non plus les dépassements d’honoraires pratiqués par un médecin de secteur 2 ou pour les consultations hors parcours de soins. Notamment en optique, dentaire ou audition, il ne correspond pas au prix réel des lunettes, prothèses dentaires ou aides auditives.
Par conséquent, un remboursement exprimé en pourcentage, par exemple, à 100 % de la BRSS peut vous laisser un reste à charge élevé, notamment pour des soins dentaires, les dépenses en optique ou les aides auditives non inclus dans le panier 100 % santé.
De plus, certains soins, médicaments ou actes médicaux ne figurent pas dans la base de remboursement de la sécurité sociale. Leurs tarifs sont entièrement libres. C’est le cas d’une consultation chez un médecin acupuncteur ou chez un hypnothérapeute.
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Les mutuelles à 100 % : des remboursements insuffisants pour certaines dépenses de santé
Quand vous souscrivez à une complémentaire santé à 100 %, cela signifie que le calcul de ses remboursements s’effectue selon un pourcentage appliqué au tarif indiqué dans la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS). Entre le pourcentage du prix couvert par votre régime d’assurance maladie obligatoire et celui pris en charge par votre mutuelle ou assurance santé, le montant remboursé correspond au tarif de la basse de remboursement de la sécurité sociale, hors franchise ou participation forfaitaire.
Si votre médecin généraliste traitant, dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, vous adresse à un médecin dont le tarif de convention est supérieur à celui de la BRSS ou qui pratique des dépassements d’honoraires, la différence sera à votre charge.
Prenons le cas, en 2025, d’une consultation d’un médecin conventionné de secteur 2, dont la BRSS, dans le cadre d’un parcours de soins, est de 30 euros. S’il pratique des dépassements d’honoraires et vous la facture 70 euros. Avec une mutuelle à 100 %, 40 euros resteront à votre charge.
En cas d’hospitalisation, le forfait pour chambre individuelle est entièrement à votre charge, si vous n’avez pas souscrit une garantie le couvrant spécifiquement. Il s’ajoute à certains dépassements d’honoraires pratiqués notamment en chirurgie. Avec une mutuelle à 100 %, la dépense à votre charge peut dépasser les 1 000 euros.
Les frais non remboursés par l’assurance maladie, mais qui peuvent l’être par votre mutuelle
Certains soins ou actes médicaux ne font pas l’objet de remboursements par votre régime d’assurance maladie obligatoire. En optique, cela concerne, par exemple, la chirurgie réfractive. C’est aussi le cas des consultations en médecine douce (ostéopathie, homéopathie, acupuncture, etc.) ou des infiltrations en rhumatologie. De même, la pédicure, l’ergothérapeute ou certains vaccins ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Toutefois, certains contrats de mutuelle santé accordent un remboursement de ces dépenses, au moins partiellement. Elle consiste généralement en une participation forfaitaire.
En cas de maladie ou d’accidents, vous risquez également d’être confronté à des frais connexes, tels que le recours à des aides à la personne, la garde d’un animal ou de vos enfants. Certaines mutuelles proposent des garanties remboursant ces services.
Enfin, si vous êtes travailleur non salarié, un long arrêt maladie peut vous causer des difficultés financières. Certaines mutuelles proposent des garanties de prévoyance.
Savoir quels sont les remboursements pris en charge par votre complémentaire santé
Certaines informations figurent sur votre carte de mutuelle santé, d’autres dans votre contrat sur votre espace adhérent.
Les taux de remboursements figurant sur votre carte de mutuelle
Sur votre carte de complémentaire santé est indiqué le taux de remboursement pour les différentes garanties. Si votre contrat de complémentaire santé fait partie des contrats responsables, il vous donne droit au panier 100 % santé en optique, audition, dentaire. Ce remboursement forfaitaire, sous conditions, permet l’entière prise en charge de vos lunettes, aides auditives, prothèses dentaires.
Normalement, parmi les devis proposés par votre centre dentaire, votre audioprothésiste ou votre opticien doit toujours figurer une offre avec aucun reste à charge pour vous.
Des informations complémentaires sur les garanties et le montant des remboursements dans votre espace adhérent
Il est utile de consulter votre contrat dans votre espace adhérent pour plus de détails sur les garanties, leur taux de remboursement ou leur remboursement forfaitaire. C’est là aussi que sont précisées les conditions d’application de certaines d’entre elles.
Si elles font l’objet d’exclusions qui vous concernent, vous n’allez pas bénéficier des remboursements autres que ceux de la Sécurité sociale pour les dépenses couvertes par ces garanties. De même, si un délai de carence s’applique pour certaines garanties, elles ne vous couvriront que pour les soins effectués après la fin de la période de carence.
Définir le niveau de garantie en fonction de ses dépenses de santé prévisibles
La réponse à la question « ma mutuelle rembourse-t-elle bien mes dépenses de santé » est complexe. Elle dépend notamment de vos besoins.
Les personnes pour qui une mutuelle santé à 100 % accorde un remboursement suffisant
Une offre responsable de mutuelle à 100 % vous accorde une couverture satisfaisante si :
- vous n’avez recours qu’à des soins courants (consultations chez un médecin généraliste ou un dentiste conventionné de secteur 1, analyse en laboratoire, soins infirmiers, séances de kinésithérapie, etc.).
- vous avez un médecin traitant et respectez le parcours de soins coordonnés.
- vous ne consommez que des médicaments remboursés par la Sécurité sociale.
- vous vous contentez des soins compris dans le panier 100 % santé.
- vous acceptez d’être dans une chambre double en cas d’hospitalisation.
- vous n’avez pas besoin de services ou autres garanties particulières (prévoyance, aides à domicile, vaccins non remboursés, consultations ou de soins en médecine douce, etc.)
Cette offre convient donc plutôt à des personnes en bonne santé. Elles doivent, cependant, se satisfaire de la médecine conventionnelle et de ce qui est remboursé. Ou pouvoir financer elles-mêmes d’autres prises en charge. En cas de maladie ou d’incapacité temporaire, elles doivent pouvoir compter sur l’aide de leurs proches.
Les personnes qui ont besoin d’une mutuelle santé aux garanties supérieures à 100 %
Le taux de remboursement d’une mutuelle à 100 % sera insuffisant dans les cas suivants.
- Vous avez régulièrement des consultations auprès de médecins de secteur pratiquant des dépassements d’honoraires.
- Vous voulez impérativement être en chambre individuelle en cas d’hospitalisation.
- Vous souhaitez en optique, dentaire ou audition, des soins ne figurant pas dans le panier 100 % santé.
- Vous avez besoin de services ou de garanties particulières.
Vous aurez intérêt à vous orienter vers une mutuelle proposant un niveau de remboursement du ticket modérateur supérieur à 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale, voire d’autres garanties.
Conseils pour bien définir le taux de remboursement de votre complémentaire santé
Plus un contrat de mutuelle accorde une prise en charge généreuse, plus sa cotisation annuelle est élevée. Il vous faudra déterminer le niveau de garantie adéquat au vu des remboursements attendus dans l’année et du prix de l’adhésion.
Pour faire ce calcul, vous pouvez faire un tableau de ce type :
| NOM du SOIN | FRAIS RÉEL | TARIF DE LA BRSS | TAUX REMBOURSÉ PAR l’ASSURANCE MALADIE | TICKET MODÉRATEUR | TAUX DE REMBOURSEMENT OU FORFAIT DE LA MUTUELLE POUR UN REMBOURSEMENT INTÉGRAL DU TICKET MODÉRATEUR |
Cela vous demande d’avoir déjà reçu des devis. Il vous faut également connaître le montant de la consultation de chaque médecin de secteur 2 ou non conventionné qui vous suit. Si vous envisagez une hospitalisation, vous devrez également chercher le montant du forfait journalier en chambre individuelle.
Vous évaluez ensuite si le surcoût pour une mutuelle vous remboursant mieux en vaut la peine, au vu de vos dépenses de santé prévisibles pour les 12 mois à venir.
Si vous n’avez aucune idée du montant des consultations, de l’hospitalisation ou des soins, le mieux est de contacter un courtier d’Ymanci Mutuelle Santé. Grâce à son expertise, il vous aidera à définir les garanties les plus judicieuses dans votre cas pour une mutuelle qui vous rembourse bien.
Le tiers payant : indispensable pour éviter l’avance de vos dépenses de santé
Si votre complémentaire santé ne prévoit pas le tiers payant, avez-vous les moyens de verser l’avance des frais ? En effet, à quoi sert-il d’avoir souscrit à une complémentaire santé qui vous rembourse bien, si vous ne pouvez pas avancer les frais ? Sans tiers payant, vous risquez de renoncer à des soins ou de vous retrouver en difficulté financière en attendant le remboursement de cette dépense.
Les solutions si votre complémentaire santé offre des remboursements insuffisants
Si votre mutuelle ou assurance santé ne rembourse pas suffisamment vos frais médicaux, voici différentes solutions suivant votre situation.
Vous êtes salarié et votre mutuelle santé vous rembourse mal vos dépenses
Si vous êtes salarié, vous pouvez souscrire une surcomplémentaire santé. Vous bénéficierez de garanties supplémentaires et d’une meilleure prise en charge de vos dépenses de santé. Un courtier Ymanci Mutuelle Santé saura vous conseiller.
Non salarié : changer de contrat de complémentaire santé pour une meilleure couverture santé
Si vous n’êtes pas salarié et que votre contrat de complémentaire santé a plus d’une année, vous pouvez à tout moment en changer. Pour trouver facilement l’offre la mieux adaptée à votre situation et au meilleur prix, le plus simple est de contacter un courtier Ymanci Mutuelle Santé. Après écoute de vos besoins, il recherchera les meilleurs devis et vous accompagnera dans toutes les démarches.
Si votre contrat de mutuelle ou assurance santé a moins d’un an, vous pouvez en changer en cas de changements professionnels, d’une évolution de votre situation familiale ou de certains déménagements. Si vous n’avez pas le droit d’en changer, mais que néanmoins, vous souhaitez une meilleure prise en charge d’une future grosse dépense de santé, vous serez obligé de payer deux mutuelles pendant quelques mois, s’il n’est pas possible de recourir à une surcomplémentaire santé. Mieux vaut donc bien faire le calcul pour voir si cela en vaut la peine.
Votre courtier Ymanci Mutuelle Santé peut vous aider à déterminer la meilleure solution pour avoir une prise en charge satisfaisante de vos dépenses de santé. Grâce à son expertise, vous aurez l’assurance d’optimiser votre couverture santé. Ses conseils sont gratuits. Les tarifs des complémentaires santé proposées sont inférieurs ou égaux à ceux des contrats souscrits directement auprès des mutuelles ou assureurs.
Pour des informations complémentaires sur vos remboursements, la lecture de ces articles est conseillée :
