Choisir une mutuelle à 150 % pour une meilleure couverture des dépassements d’honoraires
Vu le tarif des soins médicaux, il est fortement conseillé de souscrire une assurance ou une mutuelle santé. Il existe différents niveaux de garanties. Par rapport à une complémentaire à 100 %, une mutuelle santé à 150 % permet, à un prix raisonnable, un meilleur remboursement des consultations chez des spécialistes qui pratiquent des dépassements d’honoraires. Ce contrat est-il adapté à vos besoins ?
Sécurité sociale, mutuelle santé et taux de remboursement à 150 %
Quand vous allez chez un médecin généraliste ou un spécialiste, le tarif de sa consultation se décompose en trois parts :
- la partie toujours prise en charge par l’assurance maladie obligatoire ;
- le ticket modérateur (à votre charge ou remboursé par votre mutuelle ou assurance santé) ;
- la franchise.
La base de remboursement de la sécurité sociale et les dépassements d’honoraires
La part des remboursements de l’assurance maladie obligatoire et de la complémentaire santé dépend d’un tarif fixé par convention par la Sécurité sociale : la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS).
Le plafond de remboursement d’une complémentaire peut être supérieur au tarif de la BRSS. C’est le cas avec une mutuelle à 150 %. Elle permet de couvrir tout ou partie les situations où le tarif des médecins ou des actes médicaux excède celui de la BRSS (dépassements d’honoraires, tarif conventionnel (TC) fixé par l’assurance maladie avec les professionnels supérieur à la BRSS). Le remboursement des soins atteindra au maximum 150 % de la BRSS (participation de la mutuelle et de la Sécurité sociale incluse, franchise déduite).
Exemple de calcul du remboursement maximum pour une mutuelle santé à 150 %
Faisons un calcul pour les consultations des médecins de secteur 2, dont le tarif conventionné serait de 30 euros. Si vous respectez le parcours de soins, le remboursement provenant de l’assurance maladie obligatoire sera de 21 euros. La mutuelle prendra en charge le ticket modérateur à hauteur de 24 euros maximum. Si le tarif de la consultation de votre médecin est inférieur à 45 euros, seule la franchise sera à votre charge. En cas de dépassements d’honoraires supérieurs, vous paierez le montant du ticket modérateur qui excède ce plafond.
Ce fonctionnement des remboursements vaut pour tout acte remboursé par l’assurance maladie obligatoire. Toutefois, certains soins font l’objet d’une prise en charge forfaitaire, notamment en optique, dentaire, audition et psychologie.
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Les spécificités du contrat de mutuelle santé responsable
Les contrats de mutuelle santé dits « responsables » ont fait l’objet d’une convention entre l’assurance maladie, les complémentaires santé et les professionnels du secteur médical.
Ces contrats prévoient le remboursement intégral du ticket modérateur pour les soins courants (consultation chez le médecin généraliste, acte infirmier, soin d’une carie, etc.). Ils permettent aussi de bénéficier d’un panier « 100 % santé ». Il s’agit d’un forfait en optique, dentaire et audiologie. Il couvre entièrement les dépenses de santé figurant dans ce panier, même si leurs tarifs sont largement supérieurs à la base de remboursement de la sécurité sociale. Ces soins doivent toutefois respecter certaines conditions. Vous trouverez un tableau détaillé de ce panier de soins sur cette page du site sante.gouv.fr.
Des garanties et services variables selon la complémentaire santé à 150 %
Entre deux contrats de mutuelle santé à 150 %, il peut y avoir une grande différence de prix. En général, cela est dû aux garanties et services facultatifs, dont voici quelques exemples :
- tiers payant ;
- garantie de prévoyance en cas d’incapacité de travail et son montant ;
- participation forfaitaire pour des dépenses non remboursées par l’assurance maladie obligatoire (Ex. vaccins non remboursés par l’assurance maladie) ;
- garanties d’assistance pour trouver des aides à domicile ou un séjour de répit ;
- soins de confort (forfait pour chambre individuelle en cas d’hospitalisation, acte de pédicure, etc.) ;
- remboursement de votre cure thermale.
Pour trouver le contrat dont la couverture correspond le mieux à vos besoins, vous devez donc lire attentivement le tableau des garanties et leurs exclusions (en tout petit sur la page).
Cet effort vous permettra de payer le tarif le plus juste tout en bénéficiant d’une prise en charge suffisante. L’objectif d’une mutuelle ou d’une assurance santé est de vous permettre de vous soigner. Elle doit couvrir des risques qui vous mettraient en difficulté financière, non assurer une couverture intégrale de vos dépenses de santé.
Les profils pour lesquels un contrat responsable de mutuelle santé à 150 % est adapté
Un contrat de mutuelle à 150 % est particulièrement intéressant si vous devez occasionnellement consulter des médecins de secteur 2 ayant signé une convention Optam (Option de pratique tarifaire modérée). C’est le cas par exemple, si vous avez une consultation annuelle de suivi chez un médecin spécialiste de secteur 2 ou si vous envisagez une hospitalisation pour une opération bénigne.
Ce type de contrat d’assurance ou de mutuelle santé est également intéressant si vous souhaitez une prise en charge supérieure au forfait 100 % santé, par exemple, pour la garantie optique.
Conseils pour optimiser le tarif de votre mutuelle ou assurance santé
Voici trois conseils pour bénéficier d’une mutuelle santé à 150 % la mieux adaptée à vos besoins et au meilleur prix.
Faire le point chaque année sur votre contrat de complémentaire santé
Chaque année, pensez à adapter le taux de remboursement maximum de votre complémentaire santé et à faire jouer la concurrence. Pourquoi opter pour un contrat responsable à 150 %, si vous n’envisagez aucune consultation chez un médecin conventionné de secteur 2 ? A contrario, si le montant de vos dépenses de santé prévisibles s’annonce très élevé, un pourcentage de remboursement de 150 % sera-t-il encore suffisant ?
Si vous connaissez le montant des honoraires des médecins de secteur 2 et le tarif des soins dont le prix est supérieur au plafond de la BRSS, vous pouvez faire le calcul des remboursements de la mutuelle, selon son taux de remboursement ou ses forfaits. Vous saurez alors le taux de remboursement à choisir pour votre contrat de complémentaire santé.
Pour les couples : souscrire auprès d’une même assurance ou mutuelle santé
Si vous êtes en couple, avez le même âge et les mêmes besoins, vous avez intérêt à souscrire une formule « couple » auprès de la même mutuelle. Cela fera baisser le montant de vos cotisations annuelles de 100 euros ou plus.
Passer par un courtier pour trouver le contrat de complémentaire santé le mieux adapté
Se faire conseiller gratuitement par un courtier Ymanci Mutuelle Santé est également utile pour bien choisir les garanties de votre couverture santé et leur pourcentage. Votre contrat ne vous coûtera pas plus cher qu’en passant par la mutuelle ou l’assurance santé qui l’émet. De plus, il trouvera rapidement, parmi plus de 700 contrats, celui dont le prix est le plus avantageux au vu de vos besoins. Avec Ymanci Mutuelle Santé, optimiser sa mutuelle santé, c’est facile.
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