Optimiser votre couverture santé avec une mutuelle à 200 %
Si vous ne bénéficiez pas de mutuelle d’entreprise, vous avez intérêt à souscrire une complémentaire santé. Mais quel niveau de garantie choisir ? Une mutuelle à 200 % permettra-t-elle une prise en charge suffisante de vos consultations chez des spécialistes qui pratiquent des dépassements d’honoraires ? Comment trouver facilement une complémentaire santé parfaitement adaptée à vos besoins, au tarif le plus juste ? Voici quelques conseils.
Le remboursement des dépenses de santé par l’assurance maladie et la mutuelle
Pour bien choisir votre complémentaire santé, il faut comprendre comment la Sécurité sociale et la mutuelle se partagent le remboursement de vos dépenses de santé. Le coût des soins médicaux remboursés par la Sécurité sociale se décompose en trois éléments :
- la franchise (une participation obligatoirement à votre charge) ;
- la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (en général exprimée par un pourcentage) ;
- le ticket modérateur (à votre charge ou à celle de votre mutuelle).
Pour chaque acte médical, remboursé au moins partiellement par l’assurance maladie obligatoire, la Sécurité sociale fixe un prix servant de base de remboursement. Ce tarif est appelé « base de remboursement de la sécurité sociale » ou (BRSS). La BRSS peut être inférieure au tarif conventionnel (TC) conclu par convention avec les professionnels de santé et ne tient pas compte des dépassements d’honoraires.
Pour une meilleure prise en charge du ticket modérateur pour les soins médicaux dont le tarif est supérieur à celui de la BRSS, vous devez souscrire une complémentaire santé proposant un pourcentage de remboursement supérieur à la BRSS. Cela vous permettra de réduire votre participation financière.
À noter : Certaines dépenses de santé font l’objet d’une prise en charge forfaitaire. C’est notamment le cas en audition, dentaire, optique et psychologie.
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Le contrat responsable d’une mutuelle à 200 % et ses prestations obligatoires
Depuis quelques années, la Sécurité sociale a conclu une convention avec les mutuelles et les professionnels de santé pour améliorer la couverture des adhérents : le contrat responsable. D’ailleurs, si vous étiez salarié, votre entreprise avait l’obligation de souscrire pour vous ce type de contrat.
Les remboursements du contrat responsable et d’une mutuelle santé à 100 %
Les contrats responsables prévoient le remboursement intégral du ticket modérateur pour la plupart des soins courants (consultation chez le médecin généraliste, kinésithérapie, etc.) ainsi que la prise en charge du forfait hospitalier en chambre double.
Ces contrats permettent aussi de bénéficier du remboursement forfaitaire intégral de la plupart de vos dépenses en optique, dentaire ou audiologie, si elles respectent certaines conditions de fréquence, de tarifs, de qualité. Vous trouverez plus d’informations sur les remboursements prévus dans les contrats responsables sur cette page du site sante.gouv.fr.
L’intérêt de bénéficier des prestations d’une mutuelle santé à 200 % plutôt qu’à 100 %
Plus le taux de remboursement accordé par une complémentaire santé est important, plus son prix est élevé. Pour comprendre l’intérêt d’avoir une mutuelle à 200 % plutôt qu’à 100 %, prenons un exemple. Faisons un calcul pour les consultations des médecins spécialistes de secteur 2 conventionnés OPTAM dont le coût serait de 60 euros et que vous consultez dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés par votre médecin généraliste.
Si la Sécurité sociale prévoit une base de remboursement de 30 euros et que l’assurance maladie obligatoire pratique un taux de remboursement de 70%, elle vous versera 21 euros. Concernant le ticket modérateur, une mutuelle à 100 % vous accordera un remboursement de 8 euros, car il y a une franchise de 1 euro. Votre reste à charge serait alors de 31 euros.
Par contre, si vous disposez d’une mutuelle à 200 %, vous n’aurez à votre charge que la franchise. En effet, 30 x 200 % = 60 euros. Ainsi à chaque consultation de ce médecin, vous économisez 29 euros par rapport à une mutuelle à 100 %.
Si un contrat de mutuelle à 200 % coûte 150 euros de plus par an que celui à 100 %, vous serez gagnant si vous consultez régulièrement un médecin de secteur 2 ou avez d’autres dépenses dont les tarifs sont supérieurs à ceux de la BRSS.
À qui est conseillée une mutuelle santé au taux de remboursement à 200 % ?
Pour qu’un taux de remboursement à 200 % présente un intérêt, il faut faire le calcul du montant de la participation prévisible de la mutuelle ou de l’assurance santé. Il doit correspondre à son surcoût. Un tel niveau de garantie sera inutile si vous n’avez jamais besoin de remboursements supérieurs à la BRSS (par exemple, vous ne consultez qu’un médecin généraliste pour des soucis de santé bénins).
Pour qu’une mutuelle à 200 % soit avantageuse, il faut souffrir d’une maladie nécessitant un suivi régulier par des spécialistes de secteur 2 ou envisager des soins médicaux mal remboursés par la Sécurité sociale.
Calcul pour évaluer l’intérêt d’un taux de remboursement de 200 %
Pour savoir, si une mutuelle à 200 % est plus avantageuse pour vous qu’une formule à 100 %, vous devez faire le calcul suivant.
- Déterminer la différence de prix entre une mutuelle à 200 % et une mutuelle à 100 %.
- Évaluer le montant total pris en charge pour l’ensemble de vos soins par une mutuelle à 100 % et une autre à 200 %.
- Faire l’opération : montant total des remboursements avec une mutuelle à 200 % – montant total des remboursements avec une mutuelle à 100 %.
- Si le résultat trouvé à l’étape 3 est supérieur à la différence de prix trouvée à l’étape 1 : vous avez intérêt d’adhérer à une mutuelle à 200 %.
Malheureusement, si vous n’avez pas l’habitude de certains soins, de l’hospitalisation ou de la consultation chez des médecins de secteur 2, il sera difficile de trouver le montant de la consultation ou des soins, la base de remboursement de la sécurité sociale et le taux de remboursement par l’assurance maladie obligatoire. Certaines réponses peuvent se trouver sur le site de l’Ameli, mais pas toutes. Un courtier, grâce à son expertise, peut vous conseiller sur le niveau de remboursement le plus adapté à vos besoins.
Attention : Si les honoraires de votre médecin spécialiste ou le prix de vos soins sont supérieurs à 200 % de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire, vous aurez parfois intérêt à souscrire un contrat de mutuelle à 300 %.
Le profil des adhérents à une mutuelle au taux de remboursement à 200 %
Une mutuelle à 200 % est avantageuse :
- si vous souhaitez des montures ou des verres plus coûteux et dont les tarifs excèdent le forfait prévu avec une mutuelle à 100 % ;
- si vous désirez de meilleures aides auditives nécessitant un niveau de remboursement supérieur ;
- si vous ne voulez pas de couronnes métalliques sur vos molaires ;
- si vous consultez régulièrement un médecin spécialiste de secteur 2, conventionné OPTAM (Option de pratique tarifaire maîtrisée) ;
- si vous préférez être en chambre individuelle en cas d’hospitalisation.
En général, ce type de contrat est plutôt souscrit par des personnes dont la santé nécessite la consultation de médecins spécialistes de secteur 2 adhérents à la convention OPTAM ou des hospitalisations. Il concerne plutôt des seniors ou des personnes souffrant d’une longue maladie.
Si vous n’êtes confronté à des dépassements d’honoraires que deux ou trois fois par an et peu de dépenses de santé, souscrire une mutuelle à 200 % n’est pas un bon calcul. Mieux vaut une couverture santé avec un pourcentage de remboursement de 100 % ou éventuellement à 150 %, si vous souhaitez certaines garanties complémentaires.
Des garanties et prestations qui font varier le tarif des mutuelles santé à 200 %
Entre deux mutuelles ou assurances santé à 200 %, la différence de prix peut s’avérer grande. En général, cela est dû aux garanties et services facultatifs. Il peut s’agir, par exemple :
- du tiers payant ;
- de la prise en charge de la téléconsultation ;
- d’un forfait en optique plus généreux ;
- d’une participation forfaitaire aux dépenses non remboursées par la sécurité sociale (vaccins indispensables pour certains voyages, garde d’animaux en cas d’hospitalisation, portage de médicaments, aide à domicile, médecine douce, etc.)
- du forfait pour chambre individuelle en cas d’hospitalisation.
Pour les travailleurs non salariés, selon que le contrat comporte ou non une garantie de prévoyance en cas d’incapacité de travail, d’invalidité ou de décès et son montant, son tarif sera plus ou moins cher.
Plus une mutuelle ou assurance santé est protectrice, plus son tarif est élevé. L’important est de bien identifier vos besoins pour choisir la couverture la plus judicieuse. Les conseils d’un courtier peuvent vous aider à faire un choix éclairé.
Conseils pour optimiser votre contrat de complémentaire santé
Voici trois conseils pour disposer d’une mutuelle santé dont les remboursements seront satisfaisants au vu de son prix.
1. Anticiper chaque année vos dépenses de santé pour choisir le bon niveau de remboursement
Vous avez le droit de modifier votre complémentaire santé chaque année. Vous pouvez soit conserver la même assurance et faire évoluer seulement le taux de remboursement, soit faire jouer la concurrence entre les mutuelles.
Votre intérêt est de, chaque année, faire le point sur vos besoins prévisibles dans les 12 ou 24 mois à venir. Vous pourrez ainsi adapter le taux de remboursement et les garanties.
Par exemple, si vu les résultats de vos derniers examens médicaux, votre médecin généraliste vous conseille une opération, une bonne prise en charge de vos dépenses d’hospitalisation, des soins de suite et de réadaptation ainsi que de la consultation des spécialistes sera à prévoir.
Attention : Lors du choix de votre nouvelle mutuelle ou assurance santé, pensez à tenir compte du délai de carence. Le délai de carence est la période où la complémentaire santé ne remboursera pas les soins (ou seulement selon les conditions de la précédente formule choisie, si elle est moins avantageuse).
2. Pour les couples : optimiser leur assurance ou mutuelle santé
Les couples où les conjoints ont presque le même âge et les mêmes besoins peuvent réduire jusqu’à 15 % du montant de leur cotisation en adhérant à un contrat « couple ».
Par contre, en cas de différence d’âge notable, surtout si l’un a besoin d’une moindre couverture santé que l’autre, mieux vaut deux mutuelles.
3. Passer par un courtier pour optimiser sa couverture santé et au meilleur tarif
Les services des courtiers en complémentaire santé sont gratuits. Leur avantage ? Ils travaillent avec différentes mutuelles et compagnies d’assurance. Ils peuvent donc vous donner des informations sur davantage de contrats et des réponses uniquement dans votre intérêt.
En passant par un courtier Ymanci Mutuelle Santé, vous bénéficiez :
- d’un entretien et de conseils personnalisés pour bien définir le niveau de remboursement à privilégier ;
- de la recherche des meilleurs contrats pour votre cas parmi plus de 700 offres ;
- des réponses à vos questions et d’informations claires ;
- d’un prix égal ou inférieur aux contrats commercialisés dans les agences des assurances et mutuelles ;
- d’un accompagnement durant toute la vie de votre contrat (informations sur le changement de mutuelle sur votre page ameli, résiliation de votre ancien contrat, etc.).
Avec votre courtier Ymanci Mutuelle Santé, vous disposez d’une complémentaire santé adaptée à vos besoins, au meilleur tarif.
Pour découvrir les avantages d’autres formules de mutuelles, voici quelques articles instructifs :
