Faire le bon choix entre les différents niveaux de garantie de mutuelle

Pricille Greffeuille rédactrice
Publié le , mis à jour le par Pricille Greffeuille - Rédactrice Web

En raison de la baisse des remboursements de la Sécurité sociale, il est devenu indispensable de souscrire une complémentaire santé. Si vous n’êtes pas salarié d’une entreprise, vous devez choisir vous-même votre contrat. Il vous faudra alors faire votre choix entre différents niveaux de garantie de mutuelle. Lequel assure une couverture suffisante de vos besoins prévisibles et comment réduire son prix ?

Bien comprendre les tarifs des soins médicaux et leur remboursement

En général, le tarif des soins médicaux peut se décomposer en trois éléments :

  • la part remboursée par l’assurance maladie obligatoire (AMO) ;
  • le ticket modérateur (la part prise en charge totalement ou partiellement par votre mutuelle santé) ;
  • la franchise médicale (obligatoirement à votre charge).

Le prix des consultations et actes médicaux ou équipements faisant l’objet d’un remboursement de la part de l’AMO est fixé par la Sécurité sociale. On l’appelle la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS).

Les tarifs supérieurs à la base de remboursement de la sécurité sociale

Pour certains actes ou consultations, les frais réels peuvent être supérieurs à la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS). Les raisons sont diverses. Il peut s’agir d’un tarif conventionnel (TC) conclu entre l’assurance maladie et les professionnels de santé qui est supérieur à la BRSS. Certaines consultations font l’objet d’un dépassement d’honoraires. Enfin, certaines prothèses, lentilles, verres ou montures ont un prix plus élevé que la BRSS, car celle-ci n’a pas suivi l’inflation.

Certaines complémentaires santé proposent des remboursements aux frais réels, avec parfois un plafond de dépenses annuelles. Cela vous permet d’être mieux remboursé qu’avec une prise en charge en fonction d’un taux. D’autres, au lieu de calculer les taux de remboursements selon la BRSS, s’appuient sur le tarif conventionnel (TC). Vos dépenses de santé seront mieux remboursées avec une prise en charge à 100 % du TC qu’avec celle à 100 % de la BRSS.

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Les dépenses de santé non remboursées par l’assurance maladie obligatoire, mais qu’une mutuelle peut couvrir

Certaines dépenses de santé non remboursées par la Sécurité sociale peuvent l’être par votre complémentaire santé. Il s’agit par exemple de la chirurgie réfractive des yeux, de l’homéopathie, des consultations chez le diététicien, d’actes d’acupuncture ou de prévention. Toutefois, ces postes de dépenses peuvent faire l’objet d’un remboursement par certaines mutuelles santé. En général, elles proposent un forfait et un plafond annuel de remboursements. Cela pourrait être un forfait de 35 euros par séance, limité à 5 consultations en médecine douce par an.

De plus, suivant votre situation personnelle ou professionnelle, une maladie ou un accident peut générer d’autres frais. Qui gardera vos enfants ou votre animal durant votre hospitalisation ? Qui trouvera un séjour de répit pour la personne que vous aidez ? Certaines mutuelles ou assurances santé proposent de tels services.

Enfin, si vous êtes travailleur non salarié, un long arrêt de travail peut avoir de lourdes conséquences financières. Certains contrats de mutuelle santé proposent des garanties de prévoyance.

Les remboursements dans les contrats « responsables » de complémentaire santé

Choisir un contrat « responsable » est obligatoire en entreprise. Il est aussi vivement conseillé aux personnes non salariées. Le contrat « responsable » est le fruit d’une convention entre l’assurance maladie obligatoire, la mutuelle et les professionnels de santé. Il prend en charge une couverture a minima à 100 % des soins courants, sauf la franchise médicale. Il permet d’obtenir un remboursement à 100 % pour les médicaments rendant un service médical majeur (ceux dont le remboursement par l’AMO est de 65 %). Suivant les contrats, le ticket modérateur des autres médicaments peut rester à votre charge.

Les contrats « responsables » assurent la prise en charge intégrale d’un panier de soins 100 % santé en optique, audition, dentaire, sous certaines conditions. Par exemple en optique, les adultes disposent d’un forfait pour les verres et la monture de leurs lunettes, utilisable une fois tous les 2 ans (sauf changement de vue). Concernant les aides auditives, seules celles de classe I sont remboursées. En matière d’hospitalisation, seul le forfait journalier en chambre double est couvert à 100 %. Pour plus de détails sur les garanties incluses dans les contrats responsables, consulter le site du gouvernement.

Les contrats « responsables » de mutuelle à 100 %

Le contrat « responsable » de complémentaire santé au prix le plus bas est la mutuelle à 100 %. Ce type de contrat n’assure pas le remboursement des dépassements d’honoraires. En cas d’hospitalisation, il n’y a pas de prise en charge du forfait pour chambre individuelle. Suivant la complémentaire santé, le ticket modérateur de certains médicaments, même partiellement remboursés par l’assurance maladie obligatoire restera à votre charge. En général, les services et les prestations complémentaires inclus dans ce type de contrat sont minimes.

Les profils pour qui une mutuelle santé à 100 % offre des remboursements suffisants

Vous avez intérêt à privilégier une mutuelle à 100 %, si vous avez peu de besoins médicaux mal remboursés et acceptez les soins du panier 100 % santé. Cette couverture santé sera probablement insuffisante, si vous souhaitez :

  • des aides auditives de classe II ;
  • une couronne en céramique sur des prothèses dentaires concernant des molaires ;
  • un verre ou une monture de meilleure qualité ;
  • des lentilles ;
  • une hospitalisation uniquement en chambre individuelle.

Mieux vaut alors vous orienter vers des niveaux de garantie de mutuelle supérieurs, surtout si de telles dépenses de santé sont prévues dans l’année.

Bien choisir votre contrat de complémentaire santé à 100 %

Les remboursements et services des contrats « responsables » de mutuelle à 100 % sont plus ou moins généreux. Mieux vaut lire attentivement les différents postes de remboursement, les garanties, mais aussi les éventuelles exclusions. Pour éviter l’avance de frais, vous veillerez à ce que votre mutuelle santé pratique le tiers payant.

Pensez également à prêter attention au délai de carence pour pouvoir passer à un niveau supérieur de garanties. Le délai de carence est la période où vos soins de santé ne sont pas couverts par la nouvelle mutuelle ou seulement avec le niveau de remboursement de la formule précédente, si elle est moins avantageuse. En général, plus le délai de carence est court, mieux c’est.

Les niveaux de garantie de mutuelle intermédiaire : une solution pour de meilleurs remboursements

Si vous souhaitez une meilleure couverture santé qu’une complémentaire à 100 %, vous devez vous tourner vers les contrats de mutuelle de niveau intermédiaire. Ils vous permettront notamment de bénéficier :

  • en optique, de lentilles, d’une monture plus légère ou un verre au meilleur traitement anti lumière bleue ;
  • une prise en charge, au moins partielle, des frais de séjour en chambre individuelle lors d’une hospitalisation ;
  • des aides auditives de classe 2 plus performantes ;
  • une couverture partielle des dépassements d’honoraires des consultations ;
  • des prothèses dentaires en céramique mieux remboursées pour les molaires ;
  • des soins de prévention bénéficiant d’une couverture partielle.

Suivant les contrats, certains postes de dépenses peuvent faire l’objet d’un remboursement à 125 %, voire 150 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS), d’un forfait ou d’un remboursement des frais réels. La mutuelle ou l’assurance santé peut aussi vous proposer des options pour renforcer certaines garanties.

Ce type de contrat de mutuelle convient bien aux personnes avec peu de soins médicaux mal remboursés, qui désirent toutefois des prestations médicales ou de prévention insuffisamment remboursées par une complémentaire santé à 100 %.

Comme pour la mutuelle à 100 %, pour bien choisir votre contrat de mutuelle intermédiaire, vous prêterez attention aux différents postes de remboursement, aux garanties et aides complémentaires.

Les niveaux les plus élevés de couverture santé

Si vous voulez une prise en charge supérieure :

  • des actes médicaux ou consultations comportant des dépassements d’honoraires ;
  • d’un équipement médical coûteux et mal remboursé par l’assurance maladie obligatoire (AMO) ;
  • de l’hospitalisation et des dépenses liées ;
  • de l’optique (verres, monture, lentilles, chirurgie réfractive) ;
  • de vos médicaments ;
  • des prothèses dentaires ;
  • de bien d’autres dépenses induites par un souci de santé ;

une mutuelle à 200 %, voire une mutuelle à 300 % vous est conseillée.

Ces contrats responsables sont conseillés aux personnes qui ont des dépenses de santé élevées et mal remboursées par l’assurance maladie obligatoire (AMO) ou qui ont besoin de garanties supérieures.

Comme pour tout contrat, vous comparerez les remboursements proposés pour les différents postes de dépenses, mais aussi les services complémentaires. En général, un remboursement sous forme de forfait ou des frais réels est plus avantageux qu’en fonction d’un taux de remboursement, même de 300 %.

Les autres éléments à prendre en compte dans les contrats responsables de mutuelle santé

Le choix d’une mutuelle dépend certes des garanties et de leur niveau de remboursement, mais aussi d’autres éléments. Par exemple, il est très utile de bénéficier du tiers payant, surtout si l’avance de frais vous mettrait en difficulté.

En fonction de votre âge, veiller à l’évolution des garanties proposées par votre complémentaire santé

Vous devez veiller à l’évolution des garanties en fonction de votre âge, surtout si vous approchez les 70 ans. Passé un certain âge, il arrive que des contrats pratiquent des exclusions de garanties : vous risquez alors de disposer d’une couverture santé insuffisante malgré un prix élevé. Or de nombreuses complémentaires santé n’acceptent pas de nouveaux adhérents de plus de 80 ans.

Le délai de carence : un élément crucial de votre contrat de mutuelle santé

Comme nous l’avons vu, le délai de carence est un élément important à prendre en compte, surtout si vous souhaitez bénéficier rapidement de certains soins ou actes médicaux dont le ticket modérateur est élevé. Si vous faites poser une prothèse dentaire en céramique sur une molaire ou acheter des aides auditives pendant le délai de carence, vous devrez vous contenter du remboursement dérisoire de l’assurance maladie obligatoire (AMO).

Services, meilleures garanties, réseaux de soins : des éléments importants de votre contrat de mutuelle

Par ailleurs, certains services très utiles sont à considérer. Il peut s’agir d’un espace client sécurisé très fonctionnel, de garanties plus avantageuses si vous bénéficiez du réseau de soins de la mutuelle, du remboursement des téléconsultations ou encore de prestations de prévention. L’important est que les services et garanties souscrits correspondent à vos besoins.

Faire évoluer le niveau de garantie pour l’adapter à ses dépenses de santé

Les tarifs des mutuelles sont proportionnels au niveau des garanties. C’est normal, plus un niveau de garantie est élevé, mieux les soins médicaux concernés sont remboursés.

Pour optimiser le montant des remboursements obtenus par rapport au tarif de la mutuelle, vous devez, chaque année, estimer vos frais médicaux les plus probables dans les 12 mois à venir ainsi que couvrir au moins à minima le risque d’hospitalisation. En effet, il est fréquent qu’une hospitalisation soit imprévue. Or sans mutuelle santé, vous aurez souvent un reste à charge très élevé ! Vous ajusterez ensuite le niveau de garanties souscrites en conséquence.

Les situations où faire baisser le taux de remboursement de la mutuelle santé est avantageux

Vous aviez choisi une mutuelle ou assurance santé à 200 % ou 300 % parce que vous aviez besoin d’un équipement médical mal remboursé par l’AMO, de changer de lunettes, d’aides auditives, de faire poser des prothèses dentaires non incluses dans le panier 100 % santé, de nombreuses consultations avec des dépassements d’honoraires ou de chirurgie réfractive. Mais un an plus tard, en aurez-vous encore besoin ? Vous n’allez pas changer de verres ou d’aides auditives tous les ans, non ?

Si vous anticipez une baisse de vos dépenses de santé, pensez à choisir un niveau de garantie moins élevé. Par exemple, une mutuelle à 150 % peut désormais s’avérer plus judicieuse, surtout si en cas d’hospitalisation, vous tenez à être en chambre individuelle. Si une hospitalisation en chambre double, vous convient, vous pouvez même choisir une mutuelle à 100 %. Ainsi, sur un an, vous économiserez jusqu’à plus de 500 euros tout en bénéficiant de remboursements suffisants. Intéressant, non ?

Les cas où il faut augmenter le niveau de garantie de sa complémentaire santé

Vous avez une mutuelle ou assurance santé à 100 %, mais vous envisagez une chirurgie réfractive, plusieurs consultations avec des dépassements d’honoraires importants ou la pose de prothèses dentaires en céramique sur des molaires ? Dans ces cas, il est conseillé d’opter pour une complémentaire santé plus protectrice (meilleur taux de remboursements, forfait de remboursement important, garanties supplémentaires). Vous penserez, l’année d’après, à revenir à une mutuelle à 100 %, si vous n’avez plus d’autres grosses dépenses de santé prévues.

Modifier facilement le niveau de garantie de votre complémentaire santé

Si vous ne souhaitez pas changer de complémentaire santé, quelques clics dans votre espace client permettent d’opter facilement pour un niveau de garantie plus adapté, si votre contrat a plus d’un an.

Vous hésitez entre plusieurs niveaux de garantie ? Un courtier Ymanci Mutuelle Santé saura vous aidera à choisir celui qui convient le mieux à votre cas.

Décaler ses dépenses de santé pour bénéficier d’un meilleur niveau de remboursement

Retarder de quelques mois certaines dépenses de santé peut permettre leur meilleur remboursement. C’est le cas par exemple de la chirurgie réfractive, de la pose de prothèses dentaires ou du changement de lunettes. Si vous avez souscrit un contrat de mutuelle à 100 % et savez que l’équipement ou les soins médicaux souhaités seront insuffisamment remboursés, pourquoi ne pas attendre de pouvoir souscrire un contrat de complémentaire santé présentant un niveau de garantie plus avantageux ? Certaines mutuelles vous proposent une couverture sans délai de carence.

Vous avez le droit au bout d’un an d’adhésion de changer de contrat (et même avant si par exemple, votre situation familiale, professionnelle ou géographique change).

Votre courtier Ymanci Mutuelle Santé saura vous conseiller pour que vos futures dépenses de santé bénéficient d’une meilleure couverture dans les plus brefs délais, au tarif le plus juste.

Trouver soi-même le contrat de mutuelle santé le mieux adapté à vos besoins

Trouver soi-même le meilleur contrat de complémentaire santé pour sa situation particulière prend du temps. Il vous faut faire des demandes à de nombreuses mutuelles et assurances santé ainsi que lire attentivement tous les devis reçus.

De plus, pour bien les comprendre, vous devez maîtriser les subtilités de l’assurance santé, mais aussi connaître les tarifs de certaines consultations ou actes médicaux, leur BRSS et la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (AMO). Or sauf si vous avez l’habitude de certains soins ou consultations, il est difficile de connaître leurs tarifs, le BRSS et ce qui est à la charge de la complémentaire santé.

Dans ces conditions, il n’y a rien d’étonnant à ce que peu de personnes fassent l’effort d’adapter chaque année le niveau de garantie de leur mutuelle ou de trouver un contrat plus avantageux. Or, il existe une solution pour optimiser en moins d’une heure les remboursements de votre mutuelle santé.

La solution pour choisir facilement le meilleur niveau de garantie pour votre mutuelle

Pour optimiser rapidement votre complémentaire santé en choisissant le contrat le plus adapté à vos besoins, il suffit de prendre rendez-vous gratuit avec un courtier Ymanci Mutuelle Santé.

Un diagnostic des remboursements prévisibles pour un contrat de mutuelle santé adapté à vos besoins

Votre courtier Ymanci Mutuelle Santé prendra le temps de faire un diagnostic précis de votre besoin en couverture santé. Grâce à ses connaissances sur les garanties et les montants remboursés, votre courtier saura quelles demandes de devis effectuer.

Un choix parmi plus de 700 contrats de mutuelle ou assurance santé

Votre courtier Ymanci Mutuelle Santé cherchera parmi plus de 700 contrats, les meilleurs devis de complémentaire santé pour votre profil. Il vous expliquera clairement les tarifs, les différentes clauses ainsi que leurs conséquences. Grâce à son expertise et ses conseils, vous souscrirez la mutuelle qui permet une prise en charge suffisante de vos soins médicaux, au tarif le plus avantageux.

Un contrat de mutuelle santé au tarif inférieur ou égal à celui souscrit en agence

Le prix de votre contrat de complémentaire santé sera le même, voire inférieur au même contrat souscrit dans l’agence de la mutuelle ou de l’assurance santé. Vous bénéficierez ensuite des mêmes avantages que les adhérents en agence (espace sécurisé en ligne, réseau de soins, actions de prévention, etc.). En prime, si vous aviez un litige avec votre mutuelle, votre courtier Ymanci Mutuelle Santé reste à vos côtés pour trouver une solution.

Grâce à votre courtier Ymanci Mutuelle Santé, vous pouvez facilement chaque année, choisir parmi les niveaux de garantie de mutuelle, le plus adapté à vos besoins, au meilleur prix.

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