Comment fonctionne la prise en charge des frais de santé ?
En France, le fonctionnement des remboursements des frais de santé est d’abord assuré par l’Assurance maladie. Toutefois, cet organisme ne rembourse qu’une partie des soins. Pour compléter les remboursements, il est utile de souscrire une complémentaire santé. Mais sur quelle base les soins sont-ils remboursés ? Ymanci Mutuelle Santé vous dévoile qu’est-ce qu’une prise en charge en matière de frais de santé en France.
La prise en charge des soins par l’Assurance maladie
En France, toute personne qui réside ou travaille de manière stable sur le territoire est affiliée à la Sécurité sociale. Cet organisme couvre notamment le risque santé en prenant en charge une partie des dépenses de soins. Découvrez ci-après sur quelle base sont remboursés les frais médicaux.
La répartition du coût des dépenses de soins en France
L’Assurance maladie assure un premier niveau de remboursement pour de nombreux soins. Toutefois, sa prise en charge n’est que partielle. Le reste à charge de l’assuré se compose des éléments suivants :
- franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux ou les transports ;
- participation forfaitaire sur une consultation médicale ;
- ticket modérateur.
Les assurés qui bénéficient du tiers payant n’ont pas à avancer les frais sur la part remboursée par l’Assurance maladie. Celle-ci paie directement le professionnel de santé si vous êtes :
- bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire ;
- bénéficiaire de l’aide médicale de l’État ;
- victime d’un accident de travail ;
- atteinte d’une affection longue durée (ALD).
La base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale
Les frais médicaux sont remboursés sur la base d’un tarif de référence. Celui-ci varie selon les prestations (consultation, hospitalisation, médicaments, etc.). Le montant versé par la Sécurité sociale dépend du taux de remboursement appliqué sur ce tarif de référence.
Un tableau récapitulatif des taux de remboursement est accessible en ligne sur Ameli.fr (entre 30 et 100 % selon les actes médicaux). À noter que vous serez moins bien remboursé si vous ne désignez pas un médecin traitant ou si vous ne le consultez pas en première intention.
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La prise en charge des soins par la complémentaire santé
Souscrire un contrat auprès d’une mutuelle permet de réduire, voire de supprimer votre reste à charge. L’étendue des remboursements dépend toutefois des garanties souscrites et des plafonds d’indemnisation.
Les soins et traitements remboursés par une complémentaire santé
Les droits à l’Assurance maladie ne permettent pas d’être remboursé à 100 % des frais réels. Pour rappel, la Sécurité sociale ne prend pas en charge le ticket modérateur ni les dépassements d’honoraires. Le rôle d’une complémentaire santé est justement de réduire, voire de supprimer ce reste à charge.
L’étendue de la prise en charge d’une complémentaire santé varie selon le contrat souscrit. Chaque adhérent est libre de choisir les garanties et les plafonds d’indemnisation qu’il souhaite. Certains contrats se limitent au remboursement du ticket modérateur, alors que d’autres offrent une protection complète.
Le taux de remboursement appliqué par la complémentaire santé
La prise en charge de la complémentaire santé est indexée sur le tarif de référence de la Sécurité sociale. Le montant versé par la mutuelle dépend d’un taux appliqué sur cette base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Plus ce taux de remboursement sera élevé, mieux vous serez indemnisé.
Imaginons que votre garantie dentaire prévoit un taux de 100 % BRSS. Dans cette situation, votre prise en charge ne pourra excéder 100 % du tarif de référence. Avec un taux de 300 % BRSS, votre indemnisation sera 3 fois supérieure à la base de remboursement de la Sécurité sociale.
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