La prise en charge des soins réalisés dans un pays étranger
Le fonctionnement des remboursements des frais de santé diffère selon votre lieu de résidence. Se faire soigner à l’étranger ou en France n’implique pas la même prise en charge. À l’étranger, l’indemnisation varie selon la destination et le type d’acte médical. Les prestations de santé dans le cadre d’une expatriation sont quant à elles soumises à des normes spécifiques.
Les soins programmés soumis à autorisation préalable dans un pays européen
Les soins programmés au sein de l’Europe peuvent être remboursés grâce à la coordination européenne en matière de santé. Pour certains traitements, l’indemnisation est soumise à une autorisation préalable.
Définition des soins programmés soumis à autorisation préalable
Les soins sont dits « programmés » lorsqu’ils sont planifiés. Ils doivent représenter l’objectif principal de votre déplacement à l’étranger. Les normes européennes permettent d’obtenir un remboursement seulement si ces prestations sont reçues dans les pays suivants :
- État membre de l’Union européenne (UE) ;
- État membre de l’Espace économique européen (EEE).
Toutefois, l’indemnisation par la Sécurité sociale n’est possible que si le traitement envisagé fait partie des prestations auxquelles vous avez droit en France. De plus, certains soins nécessitent une autorisation préalable de votre caisse d’Assurance maladie.
Les patients doivent obtenir une autorisation pour les actes médicaux suivants :
- traitement nécessitant au moins une nuit d’hospitalisation ;
- traitement nécessitant des infrastructures ou des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux.
Bon à savoir
Votre médecin vous donnera toutes les informations utiles à propos des soins programmés soumis à autorisation préalable.
Démarches pour obtenir une autorisation préalable en France
La demande d’autorisation doit être adressée par courrier au Centre national des soins de l’étranger (CNSE). Elle doit être accompagnée d’un certificat médical dans lequel votre médecin précise pourquoi une intervention à l’étranger est nécessaire.
L’autorisation sera accordée si les conditions suivantes sont réunies :
- la prise en charge est prévue par les normes françaises ;
- un traitement identique ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable ;
- les soins sont appropriés à l’état de santé du patient.
La décision du CNSE est notifiée au patient sous deux semaines à compter de la réception de la demande. Au-delà de ce délai, une absence de réponse équivaut à une autorisation. Dans ce cas, vous recevrez le formulaire S2 « Droit aux soins programmés » de la part de votre caisse d’Assurance maladie. Ce document devra être présenté à l’organisme dans lequel les soins sont réalisés.
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Remboursement des soins programmés soumis à autorisation préalable
La prise en charge des soins dépend de votre situation :
- Vous avancez une partie des frais médicaux : l’autre partie est directement réglée par l’État de séjour. L’Assurance maladie peut verser un complément si la prise en charge française est plus favorable.
- Vous avancez la totalité des frais médicaux : vous devez faire une demande de remboursement en revenant en France. Elle doit être accompagnée des factures et du formulaire S3125 « Soins reçus à l’étranger ».
En cas d’avance totale des frais, le patient peut choisir d’être remboursé selon les tarifs du pays de séjour. Dans ce cas, une comparaison est effectuée avec les tarifs français. Le patient bénéficiera de la base de remboursement la plus élevée. Il peut aussi choisir d’être remboursé selon la tarification française. Un complément pourra être versé si l’État de séjour prévoyait une meilleure prise en charge.
Les soins programmés sans autorisation préalable dans un pays européen
Les traitements reçus au sein de l’Union européenne qui ne relèvent pas de la catégorie susmentionnée peuvent aussi être remboursés, sous certaines conditions.
Les soins soumis à la procédure française d’accord préalable
Afin d’être pris en charge en France, certains soins nécessitent l’accord préalable de l’Assurance maladie. Cette procédure s’adresse aux actes suivants :
- traitement d’orthopédie dento-faciale ;
- acte de masso-kinésithérapie avec rééducation soumise à référentiel ;
- certains médicaments hypocholestérolémiants ;
- certains examens de laboratoire, appareillages médicaux et frais de transport.
La demande d’accord préalable s’effectue auprès de votre caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM). Cet organisme dispose d’un délai de 15 jours à compter de la réception pour se prononcer. À noter qu’une absence de réponse vaut acceptation.
La prise en charge des soins sans autorisation préalable
Les soins qui ne sont pas soumis à autorisation préalable au sens de la législation européenne sont remboursés à votre retour en France. Peu importe que vous ayez besoin ou non de l’accord de l’Assurance maladie. L’indemnisation se base sur les tarifs français, sans pouvoir dépasser le montant des frais engagés.
Pour obtenir une indemnisation, vous devez transmettre les factures des prestations et le formulaire S3125 « Soins reçus à l’étranger » à la CPAM. Cette demande peut être effectuée par courrier ou en ligne via votre compte Ameli. Si un reste à charge persiste, il pourra être pris en charge par votre complémentaire santé.
Le cas particulier des soins programmés en Suisse ou au Royaume-Uni
Les règles d’indemnisation ne sont pas les mêmes si vous recevez un traitement médical en Suisse ou au Royaume-Uni. La coordination des systèmes de santé n’est pas aussi poussée qu’au sein de l’UE. De fait, seuls les soins programmés soumis à autorisation préalable peuvent être remboursés.
Les autres traitements médicaux planifiés en Suisse ou au Royaume-Uni ne peuvent pas faire l’objet d’une indemnisation par la CPAM. Seuls les actes urgents pourront être pris en charge. À noter que des normes spécifiques s’appliquent aux personnes qui résident en France, mais travaillent en Suisse.
Les soins programmés réalisés dans un pays hors Europe
SI vous programmez des actes médicaux hors de l’UE, ils ne peuvent être remboursés qu’à titre exceptionnel. La procédure décrite ci-dessous permet d’obtenir une éventuelle indemnisation.
Les conditions de prise en charge des soins reçus à l’étranger
Tout acte médical programmé hors de l’UE n’est pris en charge que s’il présente un caractère innovant. Cette condition suppose que vous établissiez que l’acte en question ne peut être réalisé qu’à l’étranger. Seul le médecin-conseil national est habilité à statuer en la matière. Vous devez obtenir son accord avant de réaliser les soins pour être indemnisé.
Bon à savoir : les patients qui envisagent de se faire soigner à l’étranger doivent vérifier s’il n’existe une convention bilatérale de sécurité sociale entre la France et l’État de séjour. Dans cette situation, les prestations sont prises en charge selon les normes de ce texte.
Les démarches pour bénéficier d’un remboursement des soins
La demande d’accord doit être envoyée au Centre national des soins de l’étranger. Pour être valable, celle-ci doit être accompagnée d’un certificat médical expliquant le caractère innovant de la prestation envisagée. Au-delà de 2 mois, l’absence de réponse de cet organisme vaut refus.
En cas d’accord, les prestations ne sont pas remboursées selon une grille tarifaire préétablie. L’indemnisation dépend d’un processus de négociation entre la caisse d’Assurance maladie et l’établissement dans lequel les patients sont allés se faire soigner à l’étranger.
Les soins urgents réalisés dans le cadre d’un séjour à l’étranger
Voyons désormais comment sont remboursés les actes devenus nécessaires au cours d’un séjour touristique. Là encore, se faire soigner à l’étranger donne lieu à des remboursements différents selon la destination.
La prise en charge des soins urgents dans un pays européen
L’Assurance maladie prend en charge les soins urgents survenus lors d’un séjour en Suisse, au Royaume-Uni, dans un pays de l’UE ou de l’EEE. Les patients dans cette situation ont droit au remboursement des soins inopinés et/ou relevant de l’urgence médicale.
Avant de partir en vacances, pensez à demander votre carte européenne d’assurance maladie (CEAM). Cette carte facilite votre prise en charge, puisqu’elle atteste vos droits à la Sécurité sociale en France. La demande s’effectue en ligne sur votre compte Ameli.
Souvent, la CEAM évite d’avoir à avancer les frais médicaux. Toutefois, certains pays ne permettent pas une prise en charge automatique des prestations réalisées sur place. Dans ce cas, c’est l’organisme de sécurité sociale étranger qui vous remboursera.
L’indemnisation des soins urgents dans un pays hors Europe
Se faire soigner à l’étranger hors des frontières de l’Union européenne n’est pas aussi bien pris en charge. En effet, la CEAM n’a aucune utilité. En l’absence de convention bilatérale, l’indemnisation des soins urgents revêt un caractère exceptionnel.
Si vous êtes dans cette situation, vous pouvez tout de même demander un remboursement via votre espace en ligne Ameli. Votre caisse d’Assurance maladie statuera sur votre cas. S’il y a indemnisation, celle-ci sera basée sur les tarifs français.
Face à une telle incertitude, de nombreux voyageurs choisissent de souscrire une assurance voyage. Un tel contrat permet de compenser l’absence de prise en charge de l’Assurance maladie lors d’un voyage à l’étranger dans un État hors Europe.
Se faire soigner à l’étranger avec une assurance voyage
Souscrire une assurance voyage est la solution idéale pour se faire soigner à l’étranger. Un tel contrat permet de profiter d’une protection complète durant tout le séjour.
Indemnisation des frais de santé lors d’un séjour à l’étranger
Une assurance voyage sert avant tout à bénéficier d’une couverture santé. L’étendue de la prise en charge dépend des plafonds d’indemnisation. Ceux-ci doivent être adaptés au pays visité., car se faire soigner à l’étranger peut coûter très cher selon les destinations.
Les prestations couvertes par l’assurance voyage sont précisées dans le contrat. Généralement, l’assureur offre une protection pour les actes suivants :
- actes médicaux urgents ;
- hospitalisations ;
- assistance décès ;
- envoi de médicaments ;
- rapatriement sanitaire dans le pays d’origine.
Avant de souscrire une assurance voyage auprès d’une compagnie d’assurance classique, pensez à vérifier vos contrats existants. Il se peut que vous soyez déjà couvert par votre carte bancaire, votre assurance habitation ou votre garantie accidents de la vie.
Bénéficier d’une protection renforcée avec les garanties annexes d’une assurance voyage
Une assurance voyage ne sert pas simplement à se faire soigner à l’étranger. Elle offre une protection complète qui s’étend à vos bagages ainsi qu’à votre moyen de transport. Toutes les informations relatives à ces garanties annexes figurent dans les conditions générales du contrat.
Pour éviter les mauvaises surprises une fois sur place, soyez particulièrement vigilant aux exclusions de garantie. Par exemple, un accident survenu dans le cadre d’un sport extrême peut être exclu. De même, certaines régions du monde ne sont pas couvertes par les assureurs.
Les garanties annexes permettent notamment d’avoir droit à une assistance juridique ainsi qu’à une responsabilité civile à l’étranger. Elles servent à être indemnisé en cas d’annulation ou d’interruption du séjour, mais aussi en cas de perte, vol ou dommages aux bagages.
La prise en charge médicale des travailleurs expatriés à l’étranger
Se faire soigner à l’étranger en tant qu’expatrié présente des spécificités. Les normes applicables diffèrent de celles exposées précédemment.
Affiliation au régime de sécurité sociale du pays d’expatriation
Les Français qui travaillent dans un pays étranger relèvent du statut des expatriés. Ils ne sont plus affiliés à la Sécurité sociale en France. Leur contrat de travail étant soumis au droit local, ils dépendent du régime du pays d’expatriation.
La couverture santé des expatriés dépend donc des normes applicables au niveau local. Si elle s’avère insuffisante, il est intéressant d’adhérer à la Caisse des Français de l’Étranger (CFE). Comme en France, cet organisme offre une couverture de base.
La CFE permet aux expatriés de profiter de la même protection sociale qu’en France. Toutefois, l’indemnisation des frais médicaux dépend du pays d’expatriation. En effet, la CFE distingue cinq zones dans lesquelles elle applique des taux différents.
Renforcer sa prise en charge médicale à l’étranger avec une mutuelle expatrié
En tant qu’expatrié, se faire soigner à l’étranger peut coûter cher malgré l’adhésion à la CFE. Bien souvent, souscrire une mutuelle expatrié s’avère indispensable pour réduire son reste à charge. Celle-ci fonctionne comme une mutuelle classique en France.
Concrètement, une mutuelle expatrié assure un second niveau de protection. Il s’agit de la meilleure solution pour compléter les remboursements du régime d’assurance maladie local. L’étendue de la couverture médicale dépend des garanties souscrites et des plafonds d’indemnisation.
Un tel contrat s’adresse à tous les expatriés souhaitant se faire soigner à l’étranger dans les meilleures conditions. Il convient aux salariés, comme aux travailleurs indépendants. Il peut aussi être utile aux étudiants dans le cadre d’un échange universitaire.
La prise en charge des soins au retour d’expatriation
La CFE couvre ses adhérents lors de séjours de moins de 3 mois en France. Sur place, vous serez remboursé comme les résidents français en matière de consultations, médicaments et hospitalisations. Vous trouverez toutes les informations relatives à votre indemnisation dans votre contrat.
En cas de retour définitif dans votre pays d’origine, vous relevez du régime français. Si vous reprenez une activité ou si vous avez droit à des prestations de chômage, l’affiliation à la CPAM de votre lieu de résidence est automatique. À défaut, vous pourrez demander la protection universelle maladie.
Même si vous bénéficiez de droits à l’Assurance maladie à votre retour d’expatriation, il est recommandé de souscrire une mutuelle. Aussi appelée complémentaire santé, elle permet de renforcer votre protection pour tout type d’acte médical (consultation, médicaments, médecine douce, etc.).
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