Qu’est-ce qu’une base de remboursement (BR) ?
Qu’est-ce qu’une base de remboursement (BR) ?
Le régime obligatoire de la Sécurité sociale assure la prise en charge des frais médicaux dans le cadre du système d’assurance santé en France. L’indemnisation s’effectue selon une base de remboursement (BR). Il s’agit du montant retenu par l’Assurance maladie pour calculer les remboursements. Cette base varie selon les prestations de santé (consultation, hospitalisation, médicaments, etc.).
La base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale
La base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS) est aussi appelée tarif de convention. Il s’agit de la somme retenue pour calculer les remboursements des soins médicaux. En effet, l’Assurance maladie ne prend pas en charge les dépenses réelles. Elle rembourse un certain pourcentage appliqué sur le tarif de convention.
Le montant du tarif de convention varie en fonction de l’acte médical. Le site de l’Assurance maladie répertorie la base de remboursement associée à chaque prestation. Celle-ci dépend principalement de la discipline du médecin, du secteur d’activité, des circonstances de réalisation des soins et des caractéristiques du patient.
Cette nomenclature s’applique à de nombreuses prestations : les consultations médicales (généraliste, chirurgien, sage-femme), les actes paramédicaux, les appareillages (lunettes, prothèses dentaires, orthodontie, audition), les médicaments remboursés, l’hospitalisation, la biologie médicale ou encore le transport sanitaire.
À l’inverse, le tarif figurant dans la BRSS est parfois très inférieur au prix réel facturé. C’est le cas pour l’optique, où la BRSS pour une paire de lunettes (monture et verres) n’est que de 0,15 euro en 2025. De plus, certains soins ne figurent pas dans la BRSS (ostéopathie, diététicien, chambre individuelle). La Sécurité sociale refuse de les rembourser. Sans télétransmission à la CPAM pour ces actes, aucune indemnité ne sera versée, quel que soit le délai d’envoi d’une feuille de soins.
Voici quelques exemples de BRSS pour des actes médicaux réalisés en novembre 2024 :
- 26,50 euros pour une consultation chez un médecin généraliste ;
- 23 euros pour une consultation chez un chirurgien-dentiste ;
- 16,58 euros pour une séance de rééducation chez un kinésithérapeute.
Le calcul du montant remboursé par l’Assurance maladie
Le calcul de l’Assurance maladie repose sur deux chiffres :
- La base de remboursement (BRSS) : exprimée en euros, elle est régulièrement réévaluée et varie selon les soins médicaux.
- Le taux de remboursement : exprimé en pourcentage, il est plus ou moins élevé en fonction de la prestation médicale.
Concrètement, la participation de l’Assurance maladie est égale au taux de remboursement appliqué sur le tarif de convention. Ce taux se situe entre 30 % et 100 % selon les prestations. Il est particulièrement faible pour certaines dépenses, notamment en optique.
Pour les assurés du régime général vivant en métropole, hors Alsace-Moselle et ne bénéficiant pas d’une prise en charge à 100 %, voici les principaux taux de remboursement de la BRSS par la Sécurité sociale :
| Type de dépense de santé | Taux de remboursement de la BRSS |
|---|---|
| Consultations des médecins et sages-femmes | 70 % (dans le cadre du parcours de soins coordonnés) |
| Consultations dentaires (couronne, implant) | 60 % |
| Auxiliaires médicaux (infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue) | 60 % |
| Actes de laboratoire et prélèvements | 60 % ou 70 % suivant le type d’actes |
| Dépistage du VIH et de l’hépatite C | 100 % |
| Médicaments | entre 30 % et 100 % selon le service médical rendu |
| Optique, prothèses auditives, pansements, petit appareillage, orthopédie | 60 % |
| Prothèses oculaires et faciales, fauteuil roulant, ortho-prothèses | 60 % |
| Produits d’origine humaine | 100 % |
| Acte d’imagerie médicale (IRM, scanner, échographie, radiologie) | 70 % |
| Hospitalisation | 80 % |
| Transfert vers un autre établissement hospitalier | 65 % |
| Transport sanitaire prescrit par le médecin | 55 % |
| Cure thermale avec hospitalisation | 80 % |
| Soins et hébergement en cure thermale | 65 % |
Généralement, un reste à charge persiste après l’intervention de l’Assurance maladie. Aussi appelée ticket modérateur, cette somme peut être prise en charge par une mutuelle. Une complémentaire santé peut également servir à couvrir les dépassements d’honoraires.
À ce ticket modérateur s’ajoutent la franchise médicale et la participation forfaitaire, qui sont déduites lors du versement de vos remboursements.
Attention : un taux de remboursement à 100 % de la BRSS ne signifie pas une prise en charge totale. Les dépassements d’honoraires et les montants supérieurs à la base de remboursement pour des dispositifs médicaux ou des appareillages restent à votre charge. De même, la Sécurité sociale ne rembourse pas les soins de confort, comme une chambre individuelle lors d’une hospitalisation.
Bon à savoir
Cette différence de taux ne sera pas compensée par votre mutuelle ou assurance santé, même si votre contrat prévoit un remboursement à 100 % des consultations médicales. Avec une telle complémentaire, hors parcours de soins coordonnés, votre reste à charge sera de 40 % du tarif de la BRSS pour cette consultation. À ce montant s’ajoutent la franchise médicale et un éventuel dépassement d’honoraires.
Les cas de remboursement à 100 % de la BRSS
Dans certaines situations, la Sécurité sociale accorde une prise en charge à 100 % de la BRSS. C’est le cas si les dépenses sont liées à une affection de longue durée exonérante (ALD), à un accident du travail, ou si elles ont lieu entre le 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement. C’est également le cas pour le dépistage de certaines maladies (VIH, hépatite C) et les actes de prévention organisés par l’Assurance maladie.
Les dépenses concernées peuvent inclure l’hospitalisation, les médicaments, le transport sanitaire, les actes médicaux, les analyses en laboratoire, les actes d’imagerie médicale, les prothèses et les appareillages.
Concernant l’équipement optique, les prothèses dentaires et les appareils auditifs, s’ils font partie du panier de soins 100 % Santé et que vous avez un contrat responsable, ils vous seront entièrement remboursés sans reste à charge.
La différence de prix entre les médecins de secteur 1, 2 et 3
Le taux de remboursement de la Sécurité sociale laisse parfois un reste à charge important aux patients. Par exemple, en 2025, sans mutuelle santé, une fracture de la jambe nécessitant une intervention chirurgicale, 10 jours d’hospitalisation et 20 séances de kinésithérapie vous laissera un reste à charge d’un peu plus de 600 euros, et c’est sans compter le transport sanitaire.
Autre exemple, vous avez besoin de prothèses auditives pour chaque oreille. Sans complémentaire santé, seuls 60 % de 800 euros vous seront remboursés, soit 480 euros, quelle que soit la classe de vos appareils. Pour deux prothèses de classe I, attendez-vous à un reste à charge de 1 420 euros en 2025. Il peut dépasser les 2 500 euros pour des prothèses de classe II.
La base de remboursement est identique, peu importe le secteur d’activité du médecin. En revanche, le prix de la consultation varie selon les secteurs. Un médecin de secteur 1 facture uniquement le tarif fixé par la Sécurité sociale. En secteur 2, des dépassements d’honoraires peuvent s’appliquer. Ceux-ci sont pris en charge par le patient ou par la mutuelle.
Les médecins de secteur 3 pratiquent quant à eux des honoraires libres. Ces professionnels de santé n’ont pas signé de convention médicale avec l’Assurance maladie. C’est pourquoi la prise en charge de la Sécurité sociale est très faible. Les frais engagés peuvent uniquement être remboursés par une complémentaire santé dans la limite des garanties souscrites.
Exemple de calcul pour une consultation chez le médecin
Pour une consultation chez un médecin généraliste en novembre 2024, la BRSS est de 26,50 euros avec un taux de remboursement de 70 %. En secteur 1, la prise en charge s’élève à 18,55 euros.
La somme restante à payer se décompose de la façon suivante :
- La participation forfaitaire de 2 € non couverte par un contrat de complémentaire santé.
- Le ticket modérateur d’un montant de 7,95 € pris en charge par la plupart des mutuelles.
Les remboursements sont différents si le médecin n’est pas conventionné secteur 1 :
- En secteur 2 avec adhésion à l’OPTAM : remboursement équivalent, avec des dépassements d’honoraires à la charge du patient ou de la mutuelle.
- En secteur 2 : prise en charge des soins selon une base fixée par une convention médicale spécifique, avec des dépassements payés par le patient ou la mutuelle.
- En secteur 3 : prise en charge des actes médicaux par la complémentaire santé dans la limite du contrat souscrit.
La base de remboursement appliquée par la mutuelle
Le but d’une mutuelle santé est de compléter les garanties de la Sécurité sociale. Avec un niveau de remboursement de 100 %, l’assuré peut prétendre à une prise en charge totale égale à 100 % du tarif de base. Ce type de contrat permet de réduire le montant du ticket modérateur, mais il n’est pas suffisant pour rembourser les dépassements d’honoraires. Dans ce cas, il faut opter pour un niveau de 150 %, 200 % ou 300 % du tarif de base pour limiter son coût. Pour aller plus loin, découvrez comment calculer le remboursement de votre mutuelle.
La complémentaire santé solidaire : une meilleure prise en charge pour les plus modestes
Si vous disposez de revenus modestes, vérifiez auprès du site de l’ameli votre droit à la complémentaire santé solidaire. Suivant votre situation, cette mutuelle responsable peut même être gratuite. Elle vous dispense de la franchise médicale, de la participation forfaitaire et des dépassements d’honoraires, même pour des médecins de secteur 2. Si vous êtes salarié, vous avez le droit de la souscrire à la place de la mutuelle d’entreprise.
Souscrire une mutuelle ou une assurance santé pour diminuer son reste à charge
Vos revenus dépassent le plafond de la Sécurité sociale pour pouvoir bénéficier de la complémentaire santé solidaire ? Plusieurs solutions s’offrent à vous. Si vous êtes en excellente santé, n’avez aucun besoin en dentaire, optique ou audition, vous pouvez souscrire une mutuelle santé ne couvrant que l’hospitalisation.
Vous envisagez l’achat d’aides auditives, l’acquisition de lunettes et leurs verres ou la pose de prothèses dentaires ? Mieux vaut alors adhérer à une complémentaire santé responsable.
Vous consultez régulièrement des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires, surtout s’ils n’adhèrent pas à l’OPTAM ? Vous souhaitez la prise en charge d’une chambre individuelle lors d’une hospitalisation ou d’autres garanties ? Il peut être judicieux de choisir une complémentaire santé avec un taux de remboursement de la BRSS supérieur à 100 % ou avec un remboursement forfaitaire. Les conseils d’un courtier spécialisé en mutuelle santé vous seront très utiles pour bien choisir votre contrat.
Un courtier : votre allié pour optimiser votre mutuelle ou votre assurance santé
Il est délicat de trouver le juste équilibre entre le taux de remboursement des soins médicaux et le tarif de la mutuelle ou assurance santé. Il est difficile de connaître la base de remboursement de la Sécurité sociale pour certains soins ainsi que les dépassements d’honoraires de chaque médecin spécialiste. Grâce à son expertise, un courtier Ymanci Mutuelle Santé peut vous conseiller.
Après un entretien individuel, votre courtier va déterminer le type de contrat à souscrire et les garanties indispensables. Il cherchera ensuite parmi plus de 700 offres, la mutuelle ou l’assurance santé la mieux adaptée à vos besoins. Votre courtier veillera à ce qu’aucune clause ne vous soit préjudiciable. Mieux encore, le prix de ses services est gratuit pour vous et il n’affecte pas le montant de votre cotisation de mutuelle ou de votre prime d’assurance.
Grâce à votre courtier Ymanci Mutuelle Santé, vous avez l’assurance d’une prise en charge satisfaisante de vos soins médicaux, au meilleur prix.
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