La mutuelle santé ou complémentaire santé vient en complément des remboursements de l’Assurance maladie. Le remboursement de la mutuelle dépend des actes médicaux reçus et du niveau de garantie choisie. Le calcul des montants remboursés peut s’effectuer de différentes façons : sur la base d’un taux de remboursement, au forfait ou encore aux frais réels.
Quelle prise en charge par la Sécurité sociale ?
La Sécurité sociale rembourse une partie des frais de santé. La prise en charge varie selon plusieurs critères : le respect du parcours de soins coordonnés et si le secteur est conventionné.
Pour obtenir un remboursement optimal par la Sécurité sociale, vous devez en effet respecter le parcours de soins coordonnés. C’est-à-dire choisir un médecin traitant conventionné et consulter les professionnels de santé recommandés par ce dernier.
Les professionnels de santé sont répartis en trois secteurs avec pour chaque secteur une base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) différente.
- Secteur 1 : les praticiens de secteur 1 appliquent le tarif fixé par la convention médicale, sans dépassement d’honoraires (sauf cas particuliers).
- Secteur 2 conventionné OPTAM : les médecins en secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires à condition qu’ils soient maîtrisés. Le secteur étant conventionné, les remboursements sont calculés sur la base du tarif fixé par la convention.
- Secteur 3 : les professionnels en secteur 3 sont non conventionnés. Ils fixent librement leurs honoraires. La base de remboursement de la Sécurité sociale est par contre très faible (de 0,43 € à 0,61 € pour une consultation de médecine générale).
BR, TRSS, PMSS, TTQ, de quoi parle-t-on ?
La Sécurité sociale utilise plusieurs acronymes, dont voici une brève définition.
BR signifie Base de remboursement. On emploie également l’acronyme BRSS pour Base de remboursement de la Sécurité sociale. Le BR correspond au montant de référence fixé par l’Assurance maladie pour calculer les remboursements. Ce montant n’est pas forcément égal au coût réel des soins ou services médicaux. Il est défini dans les nomenclatures de la Sécurité sociale.
Le TRSS pour Taux de remboursement de la Sécurité sociale est le pourcentage appliqué au BR pour déterminer le montant pris en charge. Ce taux varie en fonction de la nature de l’acte (consultation, hospitalisation, etc.) et du secteur conventionné choisi par le médecin.
Le PMSS (Plafond mensuel de la Sécurité sociale) est utilisé pour calculer certaines cotisations. Il peut intervenir dans les plafonnements des prestations, par exemple pour certaines indemnités journalières (arrêt de travail, maternité), qui sont calculées en fonction d’un pourcentage du salaire journalier, limité par le PMSS.
Enfin, l’acronyme TTQ qui signifie Tarif Tout Compris est utilisé pour désigner un tarif global fixé pour certaines prestations médicales. Par exemple, dans certains cas de chirurgie ou d’hospitalisation, le TTQ définit un montant forfaitaire pris en charge par l’Assurance Maladie. Cela permet de simplifier les remboursements en regroupant tous les frais liés à une prestation en un seul tarif.
Que se passe-t-il en cas de dépassement d’honoraires ?
Pour bien comprendre le dépassement d’honoraires, voici un exemple concret de cas de consultations avec deux médecins, l’un en secteur 1, l’autre en secteur 2. Un médecin traitant généraliste de secteur 1 applique le tarif conventionné de 26,50 € (montant qui correspond à la base de remboursement). La sécurité sociale rembourse alors 70 % de 26,50 euros, soit 18,55 euros. Après déduction de la participation forfaitaire de 2 euros, le reste à charge est de 9,95 euros.
Voyons maintenant le remboursement pour un médecin spécialiste du secteur 2 conventionné OPTAM qui pratique des dépassements d’honoraires. Le taux de remboursement reste le même : 70 % de la consultation, mais la base de remboursement change. Elle est de 23 €. Le prix de la consultation est de 46 €. L’Assurance maladie vous rembourse alors : 23 € x 70 % = 16,10 €, moins la participation forfaitaire, soit 14,10 euros. Le reste à charge est donc de 31,90 €.
Si vous souhaitez connaître la base de remboursement d’un acte médical, l’Assurance maladie met à votre disposition plusieurs bases de référencement, dont la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux).
Suis-je remboursé intégralement de mes soins si j’ai une mutuelle santé ?
Cela va dépendre du niveau de remboursement choisi. Globalement, la mutuelle peut couvrir une large partie des frais en complément de la Sécurité sociale. Voici les principaux postes couverts par les mutuelles :
- Le ticket modérateur : il s’agit de la part non remboursée par la Sécurité sociale sur la base du tarif de convention.
- Les dépassements d’honoraires : selon votre niveau de garantie, ces dépassements peuvent être couverts en partie ou intégralement.
- Le forfait hospitalier : il correspond au montant journalier de votre hospitalisation non pris en charge par la Sécurité sociale.
- Les prescriptions médicales non remboursées : certains médicaments ou vaccins peuvent ne pas être remboursés par la Sécurité sociale.
- Les médecines douces : les consultations en médecines douces, telles que l’ostéopathie, sont rarement prises en charge par la Sécurité sociale. De nombreuses mutuelles incluent ces frais dans leurs garanties.
Quels sont les taux de remboursement de la mutuelle ?
Les taux de remboursement de la mutuelle sont exprimés en pourcentage et se réfèrent au tarif de convention de la Sécurité sociale.
Si par exemple, vous avez souscrit un contrat de complémentaire santé à 100 % du BRSS, votre mutuelle rembourse le ticket modérateur. Ce qui signifie qu’il ne reste rien à votre charge pour les frais conventionnés. Par contre, les dépassements d’honoraires ne sont pas couverts.
Dans le cas d’un contrat à 200 % du BRSS, votre mutuelle couvre non seulement le ticket modérateur, mais aussi une part des dépassements d’honoraires (jusqu’à 1,5 ou 2 fois le tarif de convention).
Exemple d’un remboursement de la mutuelle avec différents taux
Reprenons notre exemple du médecin spécialiste de secteur 2, adhérent à l’OPTAM. Le prix de sa consultation est donc de 46 €, pour un BRSS de 70 % du tarif conventionnel de 23 €. Voyons la prise en charge de la complémentaire santé pour différents taux de remboursement.
| Taux de remboursement de la complémentaire | Remboursement Assurance maladie | Remboursement de la mutuelle | Mutuelle + Assurance maladie | Reste à charge |
| Mutuelle santé à 100 % | 14,10 € (participation forfaitaire incluse) | 8,90 € (30 % x 23 €) | 23 € | 23 € |
| Mutuelle santé à 150 % | 14,10 € (participation forfaitaire incluse) | 19,40 € (80 % x 23 €) | 33,50 € | 12,50 € |
| Mutuelle santé à 200 % | 14,10 € (participation forfaitaire incluse) | 30,90 € (130 % x 23 €) | 45 € | 1 € |
| Mutuelle santé à 300 % | 14,10 € (participation forfaitaire incluse) | Si le plafond de remboursement n’était pas limité : 53,70 € (230 % x 23 €) | Si le plafond de remboursement n’était pas limité : 67,80 € | 0 € |
Pour information : le montant total du remboursement de la mutuelle ne peut pas dépasser le prix de l’acte médical.
Les autres modes de calcul du remboursement de la mutuelle
En plus du calcul sur taux de remboursement, les mutuelles peuvent utiliser deux autres modes de calcul.
Le calcul des remboursements sur la base d’un forfait annuel
Certaines mutuelles proposent un forfait annuel pour certains actes médicaux mal ou peu remboursés par la Sécurité sociale. Par exemple, vous pouvez choisir une prise en charge forfaitaire de 200 € par an pour couvrir les frais d’optique ou des soins dentaires. Ce montant est utilisé selon vos besoins et se renouvelle chaque année.
Le calcul en frais réels du remboursement de la mutuelle
Pour certains soins comme une hospitalisation, certaines mutuelles proposent un remboursement en frais réels. Ce qui signifie que vous n’aurez aucun reste à charge pour les frais couverts par cette garantie, même en cas de dépassements. Très protecteur, ce type de contrat s’accompagne souvent de cotisations élevées.
Quel niveau de garantie choisir pour un remboursement de la mutuelle optimal ?
Pour bénéficier des meilleurs remboursements, il est essentiel de bien choisir sa mutuelle santé, avec un niveau de garantie qui correspond à vos besoins.
Voici quelques éléments à prendre en compte pour adapter vos garanties :
- Votre âge et votre état de santé : si vous avez des besoins de santé spécifiques, tels que des soins dentaires fréquents ou des prothèses auditives, un niveau de garantie élevé vous assurera un remboursement plus complet.
- Vos habitudes de soins : si vous consultez régulièrement des médecins avec dépassements d’honoraires ou si vous prenez des médicaments non remboursés par l’Assurance maladie, orientez-vous vers une mutuelle qui couvre ces frais supplémentaires.
- Vos besoins en optique ou dentaires : les frais d’optique et de soins dentaires peuvent être élevés. Surtout si vous portez des lunettes ou si vous envisagez des prothèses dentaires. Assurez-vous que votre mutuelle propose des garanties adaptées pour ces dépenses.
- Votre situation familiale : les besoins de remboursement peuvent varier selon que vous êtes célibataire, en couple, ou en famille avec des enfants. Adaptez vos garanties en fonction du nombre de bénéficiaires et de leurs besoins.
Bien comprendre comment est calculé le remboursement de la mutuelle est essentiel pour être bien remboursé. Pour ce qui est de trouver la complémentaire santé adaptée à vos besoins, faites confiance aux conseillers Ymanci. Ils sont là pour vous guider et vous proposer les meilleures options de mutuelle santé.
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