Assurance santé : comment fonctionne le remboursement des soins en France ?
Dans le système de santé français, les soins sont d’abord remboursés par l’Assurance maladie en fonction du tarif de référence. Les mutuelles assurent ensuite un deuxième niveau de protection. L’étendue de la couverture dépend alors des garanties souscrites. Taux de remboursement, ticket modérateur, prestations couvertes : Ymanci Mutuelle vous dévoile comment fonctionne l’assurance santé en France.
Des soins d’abord remboursés par la Sécurité sociale
Après une consultation chez le médecin, vos dépenses de santé sont d’abord remboursées par la Sécurité sociale. Ce premier niveau de protection dépend du tarif de référence.
Affiliation au régime obligatoire de la Sécurité sociale
Le régime obligatoire de la Sécurité sociale concerne toute personne qui réside ou travaille en France. L’affiliation à un régime social dépend de la profession exercée :
- régime général ;
- régime agricole ;
- régimes spéciaux.
Dans le cadre du régime général, c’est l’Assurance maladie qui gère la branche santé. Son rôle consiste à prendre en charge une partie des frais médicaux des assurés. Dans le système de santé français, elle assure un premier niveau de protection.
Quel est le rôle de l’Assurance maladie en France ?
Au niveau départemental, les assurés sont affiliés à une caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM). Cet organisme s’occupe principalement du remboursement des prestations de santé. Pour rappel, cette prise en charge n’est que partielle. L’indemnisation dépend du tarif de référence fixé pour chaque acte médical.
La caisse primaire d’Assurance maladie assure également le remboursement des dépenses médicales liées à une maladie professionnelle. Elle s’occupe aussi de la prise en charge des congés maternité et paternité, du versement des pensions d’invalidité et du paiement des indemnités journalières en cas d’arrêt de travail.
Des soins remboursés selon un tarif de référence
La prise en charge de la Sécurité sociale dépend du tarif de référence. Cette base de remboursement de l’Assurance maladie varie en fonction des actes médicaux. Vous trouverez sur le site ameli.fr un tableau récapitulatif des taux de remboursement.
Pour être remboursé, il suffit de présenter sa carte Vitale aux professionnels de santé. À l’issue de la consultation, le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires restent à votre charge. Selon les contrats, cette somme peut être remboursée par votre mutuelle.
Bon à savoir : votre remboursement sera minoré si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés. Ce dispositif consiste à consulter son médecin traitant en première attention.
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Améliorer sa prise en charge avec une assurance santé
Une mutuelle santé assure un deuxième niveau de remboursement. Il s’agit de la principale différence entre l’AMO et l’AMC (assurance maladie obligatoire ou complémentaire).
Les avantages de souscrire un contrat de complémentaire santé
Souscrire un contrat de mutuelle santé permet de renforcer sa couverture médicale. Aussi appelée complémentaire santé ou assurance santé, elle assure une protection supplémentaire. Elle sert à compléter les remboursements de la Sécurité sociale.
En France, plusieurs organismes proposent ce type de contrat. Il y a les mutuelles qui dépendent du Code de la mutualité. Il y a également les sociétés d’assurance et de prévoyance qui relèvent respectivement du Code des assurances et du Code de la Sécurité sociale.
Comment fonctionne le remboursement des soins par la mutuelle ?
Un assuré souscrit un contrat auprès d’une mutuelle, d’une société d’assurance ou de prévoyance. Il paie une cotisation dont le montant dépend des garanties et des services choisis. En contrepartie, l’assureur lui assure une couverture santé.
En général, on peut distinguer trois niveaux d’assurances santé :
- Couverture de base : ce type d’assurance santé permet le remboursement du ticket modérateur pour les soins basiques (hors dépassements d’honoraires).
- Couverture intermédiaire : ce type de contrat assure une meilleure prise en charge pour les frais d’hospitalisation, les soins optiques et dentaires.
- Couverture premium : ce type de formule prend en charge les dépassements d’honoraires et les soins peu ou pas remboursés par l’Assurance maladie.
Bon à savoir : les assurés aux ressources modestes peuvent bénéficier de la complémentaire santé solidaire. Cette couverture santé financée par l’État garantit à tous l’accès aux soins.
Comprendre le taux de remboursement appliqué par la mutuelle
En général, les remboursements sont indexés sur la base du tarif de référence de l’Assurance maladie. Les contrats basiques appliquent un taux de remboursement de 100 % BRSS. Dans ce cas, la prise en charge ne peut excéder 100 % du tarif de base.
D’autres contrats offrent une protection plus complète. Certaines formules appliquent des taux de remboursement de 150 % à 300 % BRSS. Elles permettent une prise en charge 1,5 à 3 fois supérieure à la base de remboursement de l’Assurance maladie.
La complémentaire santé est-elle obligatoire en France ?
Une complémentaire santé individuelle n’est pas obligatoire, ce qui n’est pas le cas des contrats de groupe (ou mutuelle d’entreprise). Une entreprise privée doit proposer à ses salariés une mutuelle et participer à son financement (au moins 50 % des cotisations). Cette obligation touche désormais la fonction publique d’État. À partir du 1er janvier 2026, la mutuelle obligatoire s’étendra aussi à l’administration territoriale et hospitalière.
Vous savez désormais comment fonctionne l’assurance santé en France. Les mutuelles servent à rembourser l’intégralité du ticket modérateur. Des garanties plus protectrices améliorent également la prise en charge de soins spécifiques.
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