Les régimes obligatoires et complémentaires de votre protection santé
En France, votre protection en matière d’assurance santé est assurée par deux régimes, l’un est obligatoire et l’autre complémentaire. Le premier est représenté par l’Assurance Maladie Obligatoire. Le second correspond à une complémentaire santé, qui peut être facultative selon votre situation professionnelle. Ymanci Mutuelle Santé vous en dit plus sur cette protection santé des régimes obligatoires et complémentaires.
La protection santé des régimes obligatoires et complémentaires en France
En France, le système de protection de santé se compose d’un organisme obligatoire qui est la Sécurité sociale et d’un organisme complémentaire.
Le rôle de la Sécurité sociale
La Sécurité sociale a vu le jour en 1945. Son rôle consiste à protéger les citoyens français contre les risques sociaux rencontrés au cours de leur vie. Cette couverture concerne la maladie, la maternité, l’invalidité, le décès ou encore les accidents du travail.
Son principe de fonctionnement est solidaire. Les salariés et indépendants paient des cotisations sociales prélevées sur leurs revenus. Ces cotisations sont versées aux structures, comme l’Assurance Maladie, qui s’en servent pour procéder au règlement des prestations.
Un régime d’assurance maladie selon votre activité professionnelle
La maladie est un des risques gérés par la Sécurité sociale. L’organisme dépend du régime obligatoire auquel vous appartenez. Il existe trois régimes obligatoires de la Sécurité sociale. Outre la maladie, ces régimes couvrent les risques d’invalidité, de décès, de perte d’autonomie ou encore de vieillesse.
- Le régime général concerne 88 % de la population en France. Les affiliés sont des salariés du privé, mais aussi des agents contractuels de droit public, des indépendants. Depuis 2020, ces derniers dépendent de la Sécurité sociale des indépendants rattachée au régime général. Le régime général se compose de six branches qui sont la maladie, l’accident du travail, la famille, la vieillesse, l’autonomie et le recouvrement des cotisations sociales.
- Le régime agricole concerne les salariés et les exploitants agricoles. 5 % de la population sont affiliées à ce régime piloté par la MSA.
- Les régimes spéciaux sont au nombre de 27. Ils concernent 7 % de la population. Les affiliés ont des professions spécifiques comme les employés de la SNCF ou l’Assemblée nationale. Chaque corps professionnel est géré par une caisse.
Notez qu’il existe un régime local Alsace-Moselle en France. Les habitants du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle peuvent y être affiliés selon leur activité professionnelle.
Chaque régime obligatoire de la Sécurité sociale dispose de son organisme pour la gestion de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Ainsi, pour le régime général, il s’agit de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM).
Le financement de la protection sociale des régimes obligatoires
Nous avons vu que le financement de la Sécurité sociale repose sur un principe solidaire. Les cotisations et contributions sociales la financent à hauteur de 80 %. Elles sont prélevées sur le salaire brut des salariés et sur les revenus professionnels des indépendants. Elles permettent de financer notamment les prestations versées en cas de maladie ou d’invalidité. Pour le régime général de la Sécurité sociale, c’est l’URSSAF qui se charge de collecter les cotisations et de les verser à chaque branche.
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La différence entre la protection santé des régimes obligatoires et complémentaires
Selon votre activité professionnelle, vous êtes affilié à un régime obligatoire de la Sécurité sociale. Vous ne pouvez pas déroger à cette affiliation sous peine d’amende. Vous êtes concerné si vous résidez ou travaillez en France de manière stable. Vous contribuez au financement de l’Assurance Maladie tout en pouvant bénéficier de prestations en fonction de vos besoins.
Si cette affiliation est une obligation, ce n’est pas le cas d’un régime complémentaire en matière de santé. Celui-ci est considéré comme facultatif. Nous verrons par la suite que son adhésion n’est pas toujours facultative selon la situation. La complémentaire santé ou mutuelle permet de compléter partiellement ou intégralement le remboursement de vos soins. L’Assurance Maladie Obligatoire ne prend en charge qu’une partie de vos dépenses de santé.
Remboursement de soins, actes de prévention : les prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire
Pour le régime général, l’Assurance Maladie Obligatoire est gérée par les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM). L’Assurance Maladie possède plusieurs rôles. Il s’agit notamment de rembourser vos frais de santé et de mettre en place des programmes de prévention.
La prise en charge de vos dépenses de santé
Quels que soient vos soins médicaux, ces derniers ne sont pas remboursés intégralement par l’Assurance Maladie. La seule exception est dans le cadre d’une affection de longue durée. Les frais liés à la maladie peuvent être pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie.
Voyons le fonctionnement d’un remboursement d’actes médicaux par la CPAM, organisme du régime général. Prenons comme exemple la consultation chez le médecin. Pour vous rembourser, la CPAM prend comme référence la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) appelée également tarif de convention. Sur ce tarif de base, elle applique un taux de remboursement qui correspond à 70 % pour une consultation chez un médecin.
Sachant que les honoraires d’un médecin s’élèvent à 30 euros en 2025 (hors dépassement d’honoraires), le régime d’assurance maladie rembourse 21 euros. Sur ces 21 euros, il déduit 2 euros qui correspondent à la participation forfaitaire. En conséquence, vous obtenez un remboursement de 19 euros.
Après le remboursement de l’Assurance Maladie, il reste à votre charge :
- le ticket modérateur qui est la différence entre la BRSS et le remboursement de l’Assurance Maladie ;
- le dépassement des honoraires ;
- les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés ;
- la participation forfaitaire ou la franchise médicale.
Les actes de prévention
La mise en place d’actes de prévention a pour objectif de préserver la santé des assurés et limiter les dépenses que la maladie peut engendrer. Ces actes de prévention s’adressent à plusieurs bénéficiaires. Ce sont aussi bien des enfants que des adultes ou encore des seniors. Parmi les programmes mis en place, vous trouvez le dépistage de certains cancers, M’T dents ou encore les campagnes de vaccination contre la grippe.
Les contrats de complémentaire santé individuels et collectifs
La protection santé des régimes obligatoires et complémentaires implique la souscription d’un contrat de mutuelle. L’adhésion peut être réalisée par un particulier, un travailleur indépendant, mais également par un employeur.
L’adhésion à une mutuelle santé est-elle obligatoire ?
Vous pouvez souscrire un contrat de santé auprès d’une compagnie d’assurances, d’une mutuelle, d’une institution de prévoyance ou encore d’un établissement bancaire. À titre individuel, vous n’avez pas l’obligation d’adhérer à ce type de contrats.
Les travailleurs indépendants ne sont pas obligés de souscrire ce contrat. Des difficultés de trésorerie peuvent être un frein à la souscription d’une mutuelle. C’est pour cette raison que le législateur a mis en place la loi Madelin. Celle-ci permet aux indépendants de déduire les cotisations d’un contrat de santé ou de prévoyance de leurs revenus professionnels.
Vous êtes salarié dans une entreprise du secteur privé ? Depuis le 1er janvier 2016 et la loi ANI, les entreprises doivent proposer une mutuelle collective à leurs salariés. Ce contrat doit comporter un panier de soins minimum. De plus, l’employeur doit prendre en charge au moins 50 % de la cotisation. Dans le secteur public, la mutuelle collective n’est pas encore une obligation pour tous. Par exemple, le déploiement de la Protection sociale complémentaire (PSC) est prévu en avril 2026. La PSC concerne notamment les agents du ministère de l’Éducation nationale.
Vous ne pouvez pas souscrire un contrat de santé à cause des cotisations trop élevées ? Vous êtes peut-être éligible à la Complémentaire santé solidaire ? Cette complémentaire concerne les personnes ayant peu de ressources. En fonction de la situation, la cotisation peut être gratuite.
Le contrat de complémentaire santé responsable
Dans le système de protection santé des régimes obligatoires et complémentaires, la mutuelle dite responsable est apparue en 2004. L’objectif étant de réduire les dépenses de santé et d’inciter les assurés à adopter un comportement responsable en matière de soins médicaux.
Pour être responsable, un contrat de santé doit répondre à certaines obligations. Plus l’assuré respecte ces obligations, mieux il est remboursé. Afin d’éviter la majoration du ticket modérateur, il doit respecter le parcours de soins coordonnés. Ce qui implique de choisir un médecin traitant et de le consulter avant toute visite chez un spécialiste (excepté certains spécialistes comme le chirurgien-dentiste). Un contrat de santé dit responsable, c’est également une mutuelle avec un plafond de remboursements pour certains soins.
Depuis 2021, les complémentaires santé responsables doivent proposer l’offre 100 % santé en matière d’optique, de dentaire et d’audiologie. Ce sont trois domaines pour lesquels les soins et équipements sont peu remboursés par l’Assurance Maladie. Avec cette offre, vous êtes remboursé intégralement sous certaines conditions.
Vous trouvez que votre complémentaire santé responsable ne couvre pas suffisamment vos dépenses de santé ? Vous avez la possibilité de souscrire un second contrat appelé surcomplémentaire.
Les garanties d’un contrat de mutuelle santé
Les garanties diffèrent selon l’offre que vous avez souscrite. En général, les assureurs proposent une formule de base, intermédiaire et optimale. Pour chaque formule, vous retrouvez les rubriques suivantes lorsque vous consultez le tableau de garanties :
- les soins courants : honoraires médicaux, médicaments, etc. ;
- les frais d’hospitalisation ;
- les aides auditives ;
- l’optique ;
- le dentaire.
Des garanties supplémentaires peuvent être ajoutées. Il s’agit notamment de garanties relatives à la maternité, aux cures thermales ou encore aux médecines douces. Certaines ne sont pas forcément prises en charge par l’Assurance Maladie. Certains contrats étendent leurs garanties à la prévoyance en proposant une couverture incapacité, invalidité et décès.
La majorité des contrats souscrits sont des mutuelles dites responsables. Sur ces contrats, vous trouvez des garanties obligatoires. C’est le cas de la prise en charge du ticket modérateur pour les soins courants ou encore du forfait hospitalier.
Le remboursement de vos soins médicaux par la mutuelle
Selon le contrat de mutuelle souscrit, la prise en charge du remboursement diffère. Cela peut être :
- un pourcentage du BRSS ou du ticket modérateur ;
- un forfait en euros ;
- les frais réels ;
- un pourcentage du plafond de la Sécurité sociale.
Nous venons de faire un tour d’horizon de la protection santé des régimes obligatoires et complémentaires. Si votre affiliation à l’Assurance Maladie est un droit et une obligation, ce n’est pas toujours le cas d’une mutuelle. Que vous soyez employeur ou particulier, vous avez la possibilité de choisir votre contrat de santé. Votre courtier Ymanci Mutuelle Santé vous accompagne tout au long de vos démarches.
Pour en savoir plus sur l’assurance santé, découvrez les articles suivants :
- Le système de santé français
- Les remboursements des frais médicaux par spécialités
- Gérer son contrat de mutuelle
