Qu’est-ce que la franchise en assurance santé ?
La franchise en assurance santé est une somme qui reste à la charge de l’assuré après les remboursements de l’Assurance maladie. Mise en place en 2008, cette mesure vise à responsabiliser les assurés et à limiter les dépenses de santé publique. Elle s’applique aux médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires. La franchise en assurance santé est indispensable pour le système de santé français. En responsabilisant les assurés, elle contribue à prévenir la surconsommation de soins et de médicaments et participe à la viabilité du système de santé.
Fonctionnement de la franchise en assurance santé (franchise médicale)
Le montant de la franchise varie selon le type d’acte médical :
- Médicaments : 1 euro par boîte (ou autre conditionnement comme les flacons).
- Actes paramédicaux : 1 euro par acte, avec un plafond de 4 euros par jour.
- Transports sanitaires : 2 euros par trajet, soit 4 euros pour un aller-retour.
La franchise n’est pas appliquée pour certains actes réalisés lors d’une hospitalisation ou pour les transports d’urgence (comme les appels au SAMU).
Pour les actes médicaux lourds d’un montant supérieur à 120 euros, une franchise forfaitaire de 24 euros est prélevée. Ce montant n’est applicable qu’une seule fois par hospitalisation ou consultation, même si plusieurs actes sont réalisés.
Notez que la franchise médicale ne s’applique ni aux médicaments prescrits lors d’une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués lors d’une hospitalisation. Elle ne concerne pas non plus les transports d’urgence.
Montants maximum et plafonds annuels de la franchise médicale
La franchise en assurance santé est soumise à plusieurs plafonds pour limiter les dépenses. Pour les actes paramédicaux, le plafond journalier est de maximum 4 euros par jour. Pour les transports sanitaires, il est de 8 euros par jour. Quant au plafond annuel, l’ensemble des franchises ne peut pas excéder 50 euros par an. Ces plafonds aident à contenir les coûts pour les assurés et sont cumulables avec le plafond de 50 euros lié à la participation forfaitaire de 1 euro, pour un total de 100 euros par an.
Pour les personnes qui ont besoin de médicaments réguliers ou de kinésithérapie, les franchises peuvent s’accumuler au fil de l’année. Heureusement, les plafonds permettent de garder un contrôle sur les coûts, et de limiter leur impact sur le budget santé.
Exonération de la franchise en assurance santé : qui est concerné ?
Certaines catégories de patients peuvent bénéficier d’une exonération de franchise médicale :
- Moins de 18 ans : tous les mineurs sont dispensés.
- La contraception régulière et d’urgence des mineures demandent le secret vis-à-vis de leurs parents.
- Femmes enceintes : à partir du sixième mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement.
- Bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME), de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) ou de la Complémentaire santé solidaire (CSS).
- Patients atteints de maladies longues durées (ALD), les soins pour les blessures ayant donné lieu à une pension militaire et les victimes d’actes de terrorisme pour les soins associés à ces événements.
Certains actes de prévention sont également exonérés, comme le dépistage du cancer colorectal et des cancers du sein, ainsi que les substituts nicotiniques pour le sevrage tabagique.
Remboursement de la franchise par la mutuelle et l’Assurance maladie
Un contrat de mutuelle dit « responsable », qui représente la majorité des complémentaires santé en France, ne couvre pas la franchise médicale. Certains contrats « non responsables » peuvent néanmoins prévoir un remboursement de cette franchise. Le mieux étant de vérifier les conditions de sa mutuelle pour connaître les frais réellement pris en charge.
Dans le cas où l’Assurance maladie ne rembourse pas la somme totale d’un traitement ou d’un acte médical, la franchise médicale est cumulable avec le ticket modérateur. L’assuré devra alors régler la part de dépense restant à charge, en plus de la franchise.
Mode de prélèvement de la franchise en assurance santé
La franchise médicale est prélevée de deux manières :
- Sans tiers payant : le montant est directement déduit des remboursements par l’Assurance maladie.
- Avec tiers payant : la franchise est prélevée sur tout montant versé par l’Assurance maladie (indemnités, frais médicaux, ou ceux engagés pour votre enfant à charge).
Ce prélèvement est automatiquement affiché sur les relevés de remboursement de la Sécurité sociale ou dans l’espace personnel en ligne de l’assuré. Pour mieux comprendre et suivre ses franchises médicales, n’hésitez pas à consulter régulièrement votre compte Ameli. Cet espace personnel permet de vérifier les montants déduits et de suivre l’application de la franchise, notamment dans le cadre du tiers payant. En cas de doute, votre pharmacien ou l’Assurance maladie peuvent vous expliquer les déductions en fonction des soins reçus.
