Qu’est-ce qu’une assurance maladie obligatoire (AMO) ?
L’assurance maladie obligatoire (AMO) s’occupe de la gestion du risque santé en France. Elle garantit l’accès aux soins et prend en charge les frais médicaux des assurés. Le montant versé correspond au taux de remboursement appliqué sur le tarif de référence. Dans la plupart des cas, cette couverture n’est pas complète et nécessite l’intervention d’une mutuelle.
L’affiliation obligatoire aux régimes de la Sécurité sociale
Toute personne résidant ou travaillant en France est affiliée à la Sécurité sociale. Cet organisme offre une protection contre divers risques sociaux. En fonction de leur activité, les assurés dépendent du régime général, du régime agricole ou des régimes spéciaux.
Le régime général de la Sécurité sociale est lui-même divisé en plusieurs branches :
- la branche retraite est pilotée par l’Assurance vieillesse ;
- la branche autonomie dépend de la Caisse de solidarité pour l’autonomie ;
- les branches maladie et accident du travail sont gérées par l’Assurance maladie ;
- la branche recouvrement est pilotée par l’Urssaf ;
- la branche famille dépend de la Caisse nationale d’allocations familiales.
L’assurance maladie obligatoire désigne donc l’organisme qui garantit l’accès aux soins et rembourse les dépenses médicales des assurés. La gestion des risques professionnels auxquels sont confrontés les travailleurs est également confiée à l’Assurance maladie.
La couverture des frais médicaux par l’Assurance maladie
L’Assurance maladie s’occupe de la branche santé du régime général de la Sécurité sociale. Sa principale mission est d’assurer la protection des assurés dans leur vie personnelle et professionnelle. Son champ d’action porte sur les domaines suivants :
- prise en charge partielle des prestations de santé ;
- remboursement des soins en cas de maladie professionnelle ;
- paiement d’une pension en cas d’invalidité ;
- versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt de travail ;
- prise en charge des congés maternité et paternité, etc.
Bon à savoir
Quasiment tous les Français participent au financement de la Sécurité sociale. Ce système fonctionne grâce aux charges patronales versées par chaque employeur (entreprise, administration et établissement public). Les prestations sociales sont également financées grâce aux cotisations des salariés du secteur privé, des fonctionnaires et des indépendants.
Le rôle de la Caisse primaire d’Assurance maladie
Chaque département en France est doté d’une Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Cet organisme représente l’Assurance maladie au niveau local. Auprès des assurés, la CPAM s’occupe des prestations dues au titre de l’assurance maladie obligatoire (AMO) :
- remboursements des soins médicaux ;
- avance des frais dans le cadre du tiers payant ;
- gestion du droit à l’assurance maladie obligatoire ;
- mise en place des campagnes de prévention.
L’affiliation à l’un des régimes de la Sécurité sociale est obligatoire. Tous les assurés ont droit au remboursement de leurs soins par l’Assurance maladie. La plupart du temps, cette couverture médicale est partielle. L’indemnisation ne peut pas dépasser un certain pourcentage du tarif de référence. Ce taux de remboursement varie en fonction des actes médicaux. La part des dépenses qui n’est pas prise en charge par l’AMO est appelée ticket modérateur.
Le remboursement des soins par l’Assurance maladie obligatoire
L’assurance maladie obligatoire opère un premier niveau de remboursement sur la base d’un tarif de référence. Celui-ci peut être particulièrement faible pour certaines dépenses. C’est le cas pour les soins optiques et dentaires. Le montant versé aux assurés dépend du taux de remboursement appliqué sur ce tarif de référence. Par exemple, le taux de remboursement est de 80 % pour une hospitalisation contre 70 % pour une consultation médicale.
La prise en charge des soins par l’AMO est automatique. Il suffit de présenter sa carte Vitale au professionnel de santé pour bénéficier des remboursements. Cette carte électronique contient toutes les informations relatives à l’assuré. Aucune avance de frais ne sera demandée si le patient est concerné par le tiers payant. La carte Vitale facilite également les remboursements par la complémentaire santé grâce au système de télétransmission des données.
Améliorer le remboursement des frais médicaux avec une mutuelle
Dans la plupart des cas, la couverture médicale de l’Assurance maladie n’est pas complète. Une assurance maladie complémentaire (AMC) s’avère donc indispensable pour bénéficier de meilleures garanties. Une mutuelle sert à compenser les insuffisances de l’AMO. Les contrats de complémentaire santé peuvent couvrir l’adhérent ainsi que son conjoint et ses enfants.
Bien que les mutuelles individuelles soient facultatives, ce n’est pas le cas pour les contrats collectifs. Toute entreprise du secteur privé doit proposer à ses salariés une complémentaire santé et participer au financement des cotisations. Sauf exceptions, ces derniers doivent accepter la mutuelle d’entreprise. Cette obligation s’étend aussi à la fonction publique.
