Que sont les dépassements d’honoraires en assurance santé ?
Dans le cadre de la santé, les honoraires médicaux représentent la rémunération d’un professionnel de santé pour une consultation, un acte ou une prestation médicale. Ils sont souvent associés à des dépassements d’honoraires, en fonction de la convention du praticien avec la Sécurité sociale. Ces dépassements ne sont toutefois pas toujours couverts par l’Assurance maladie. Pour de meilleurs remboursements, et éviter des dépenses trop élevées, vous devez bien comprendre le fonctionnement des honoraires en assurance santé, les niveaux de convention des praticiens et les options de prise en charge via les mutuelles.
Qu’est-ce d’un dépassement d’honoraires en assurance santé ?
Les honoraires médicaux comprennent le tarif de base fixé par la Sécurité sociale, appelé Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), ainsi que tout dépassement éventuel. Le montant de cette base varie selon le type d’acte médical. La Sécurité sociale couvre généralement 70 % de cette base pour les consultations, laissant un reste à charge de 30 % au patient (ou « ticket modérateur »), que la mutuelle peut rembourser en fonction des garanties souscrites.
La tarification des secteurs conventionnels fixe les honoraires des praticiens selon leur secteur d’exercice (secteurs 1, 2 ou 3). Elle influence le montant des dépassements d’honoraires quand les tarifs appliqués par les praticiens dépassent la base de remboursement. Ces dépassements sont fréquents chez les médecins des secteurs 2 et 3 :
- Secteur 1 : les médecins du secteur 1 adhèrent aux tarifs de convention de manière stricte, et ne pratiquent aucun dépassement d’honoraires, sauf circonstances particulières (consultation d’urgence, en dehors des horaires classiques, etc.).
- Secteur 2 : les professionnels de santé du secteur 2 peuvent fixer leurs honoraires librement, tout en restant modérés lorsqu’ils adhèrent à des dispositifs de maîtrise tarifaire, comme l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisé (OPTAM).
- Secteur 3 : les praticiens du secteur 3 sont non conventionnés. Leurs tarifs sont totalement libres, et sont très peu remboursés par la Sécurité sociale. Pour le patient, le reste à charge est important.
Les options de remboursement par la mutuelle
Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Une mutuelle santé peut toutefois couvrir une partie ou la totalité de ce surcoût selon les garanties souscrites. Le remboursement des dépassements d’honoraires par la mutuelle repose sur le pourcentage de la BRSS. Voici les éléments à connaître :
- Le taux de remboursement : un taux de remboursement de 100 % couvre le montant de la base de remboursement, sans inclure les dépassements. Un taux supérieur à 100 % (150 % ou 200 %, par exemple) inclut alors une partie des dépassements d’honoraires.
- Le choix de la couverture : certaines mutuelles proposent des options spécifiques pour les dépassements d’honoraires. Tel est le cas pour les actes de chirurgie ou en hospitalisation. Ce type de couverture est souvent conseillé pour les personnes qui souhaitent consulter des spécialistes ou se faire soigner en clinique.
Par exemple, la base de remboursement pour une consultation de 50 € chez un médecin généraliste de secteur 2 est de 26,50 €. Avec un taux à 70 %, l’Assurance maladie rembourse 16,55 €, et la mutuelle pourra compléter ce remboursement en fonction de la garantie souscrite (100 %, 150 %, etc.).
Conseils pour minimiser les dépassements d’honoraires en assurance santé
Pour limiter les dépassements d’honoraires, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. Pour commencer, choisissez un médecin traitant de secteur 1. Il ne pratique pas de dépassements, ce qui garantit des tarifs réglementés pour chaque consultation. Ensuite, il est important de suivre les recommandations de votre médecin traitant. En vous dirigeant vers des spécialistes référencés par votre médecin, vous évitez les consultations non remboursées. En plus, certains spécialistes de secteur 2 adhérant à l’OPTAM appliquent des dépassements d’honoraires limités. Ils profitent ainsi d’un meilleur remboursement.
Pour les hospitalisations, nous vous conseillons d’opter pour le service public. Les hôpitaux publics appliquent des tarifs conformes aux conventions de la Sécurité sociale, ce qui limite grandement les dépassements d’honoraires. En dehors du parcours de soins, les consultations peuvent faire l’objet de frais plus élevés, avec un remboursement réduit à seulement 30 % du tarif conventionnel. Dans ce cas, le reste à charge pour le patient est plus conséquent.
Choisir une mutuelle santé avec prise en charge des dépassements d’honoraires
Pour éviter les dépenses imprévues, il vaut mieux prendre une mutuelle qui couvre les dépassements d’honoraires. Ce type de couverture s’avère utile pour les patients qui souhaitent accéder à des soins spécialisés, souvent pratiqués par des médecins des secteurs 2 et 3. Les mutuelles proposent différentes formules :
- Mutuelle standard : elle couvre principalement le ticket modérateur sans inclure les dépassements d’honoraires. Elle convient aux consultations en secteur 1.
- Mutuelle haut de gamme : elle prend en charge jusqu’à 200 % ou 300 % du BRSS, et couvre les dépassements d’honoraires pour la plupart des consultations en secteur 2, voire secteur 3 dans certains cas.
Sachez que des surcomplémentaires santé peuvent également compléter une mutuelle d’entreprise qui ne prendrait pas en charge les dépassements. Cette solution permet d’adapter la couverture aux besoins de votre famille, sans remettre en cause les garanties de base de la mutuelle d’entreprise.
Bien comprendre les honoraires en assurance santé permet de choisir la mutuelle la plus adaptée à vos besoins. En choisissant une complémentaire qui prend en charge les dépassements d’honoraires et en suivant le parcours de soins coordonnés, vous pouvez limiter votre reste à charge. Pour y voir plus clair, prenez contact avec un courtier Ymanci. Son expertise vous permettra de faire le bon choix, et cela, gratuitement !
