Qu’est-ce qu’une assurance maladie complémentaire ?
Une assurance maladie complémentaire (AMC) permet de compenser la prise en charge de la Sécurité sociale. Aussi appelée mutuelle ou complémentaire santé, elle assure une meilleure prise en charge des dépenses médicales. On distingue les mutuelles individuelles qui sont facultatives et les contrats collectifs qui sont obligatoires pour les salariés du secteur privé.
Un contrat qui complète les remboursements de l’Assurance maladie
Une assurance maladie complémentaire (AMC) sert à compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Pour rappel, le système de santé en France implique une assurance maladie obligatoire (AMO). Ce dispositif permet aux assurés de bénéficier d’une prise en charge de leurs dépenses médicales. Le montant des remboursements varie selon la nature des soins.
La Sécurité sociale procède à un remboursement partiel des actes médicaux. La prise en charge correspond à un pourcentage du barème fixé par l’Assurance maladie (il est de 70 % pour une consultation chez le médecin). La somme restante, appelée ticket modérateur, doit être payée par le patient. Une mutuelle permet de réduire, voire de supprimer ce reste à charge.
Les avantages de souscrire une assurance maladie complémentaire
Une assurance maladie complémentaire offre un deuxième niveau de protection. Elle gère le remboursement du reste à charge qui persiste après l’intervention de la Sécurité sociale. Ainsi, elle permet une meilleure couverture des soins médicaux. Le financement d’une mutuelle repose sur les cotisations des assurés dont le montant varie d’un profil à l’autre.
Le système de télétransmission assure une gestion efficace des remboursements entre l’Assurance maladie et la mutuelle. Il suffit au patient de présenter sa carte Vitale avec son numéro de Sécurité sociale. La prise en charge des dépenses médicales est automatique. Les assurés n’ont à rien faire pour obtenir le montant dû par la complémentaire santé.
La différence entre un contrat individuel et une mutuelle d’entreprise
Toute personne travaillant ou résidant en France est automatiquement affiliée à l’un des régimes de la Sécurité sociale. C’est pourquoi on parle d’assurance maladie obligatoire. Concernant les mutuelles, tout dépend de la situation professionnelle des assurés. En principe, vous êtes libre de souscrire une assurance maladie complémentaire à titre individuel.
En revanche, les salariés du secteur privé ne peuvent pas refuser la couverture offerte par leur employeur. Il existe quelques exceptions strictement définies par le Code de la Sécurité sociale. Depuis 2016, la loi oblige toute entreprise privée à proposer des contrats collectifs à ses salariés. Cette obligation s’étend progressivement à la fonction publique depuis 2022.
Les garanties proposées par une assurance maladie complémentaire
Le niveau des garanties de l’assurance maladie complémentaire dépend du contrat souscrit. En général, les contrats de base prévoient le remboursement le ticket modérateur. Il s’agit de la différence entre les dépenses réelles et la part prise en charge par l’AMO.
D’autres contrats offrent une meilleure protection. La couverture peut s’étendre aux dépassements d’honoraires, soins dentaires et prestations de confort. Plus les garanties sont nombreuses, plus les cotisations versées par les assurés seront élevées.
Les mutuelles proposent presque toutes des contrats responsables. Ils impliquent de respecter le parcours de soins coordonnés pour être remboursé. Ces contrats permettent de bénéficier du tiers payant (dispense d’avance de frais) pour les soins du panier 100 % santé.
Les organismes proposant des contrats de complémentaire santé
Un contrat de complémentaire santé peut être souscrit dans plusieurs établissements. À l’inverse, la gestion de l’AMO est uniquement confiée à la Sécurité sociale. C’est l’Assurance maladie qui s’occupe de la branche dédiée au risque santé.
En matière d’AMC, les assurés peuvent choisir l’un des organismes suivants :
- une compagnie d’assurance ;
- un organisme de mutuelle ;
- une institution de prévoyance ;
- un établissement bancaire.
Tous ces organismes sont libres de fixer leurs tarifs. Le montant des cotisations varie selon le profil des assurés. L’âge, le niveau des garanties et la situation personnelle sont des facteurs déterminants pour les mutuelles. C’est pourquoi il est recommandé de comparer les offres avant de souscrire une assurance maladie complémentaire.
Les conditions pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire
En France, il est possible d’obtenir des aides pour souscrire une assurance maladie complémentaire. Depuis 2019, l’État français propose aux personnes aux revenus modestes une complémentaire santé solidaire (CSS). Ce dispositif remplace l’ancienne CMU ou ACS. Selon la situation de l’assuré, la couverture de la CSS peut s’étendre à l’ensemble du foyer.
Comme une complémentaire classique, la CSS rembourse une partie des prestations de santé. Grâce au tiers payant, le patient n’a pas besoin d’avancer les frais. La Sécurité sociale et la complémentaire santé solidaire règlent directement le professionnel de santé. La prise en charge est totale pour les actes médicaux classiques, comme des soins dentaires.
