Qu’est-ce que la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ?
La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) est une branche de la Sécurité sociale. Elle est chargée notamment du remboursement des soins médicaux et du versement des indemnités journalières en cas d’arrêt maladie, d’accident du travail ou de maladie professionnelle. Elle gère au niveau local les dossiers des assurés à l’assurance maladie obligatoire. Elle fait le lien entre eux et la Caisse nationale d’assurance maladie.
La CPAM compte 102 établissements de droit privé en métropole. Il en existe au moins un par département. Les assurés peuvent s’y rendre. Hors France métropolitaine, il n’y a pas de CPAM. Ce sont les Caisses générales de Sécurité sociale (CGSS) qui remplissent sa mission.
À quoi sert la caisse primaire d’assurance maladie ?
Les CPAM ont plusieurs missions. Celles-ci se répartissent en deux grands domaines : la branche maladie et la branche accident du travail et maladies professionnelles.
Quel est le travail des CPAM pour la branche maladie ?
Concernant leur branche maladie, les CPAM ont pour fonction :
- l’affiliation des assurés sociaux au régime général de la Sécurité sociale.
- la gestion des droits des assurés à l’Assurance Maladie (complémentaire santé solidaire, carte Vitale, tiers-payant, etc.).
- le traitement des feuilles de soins papier ou électronique et des remboursements émanant de l’Assurance Maladie (arrêt maladie, médicaments, etc.).
- l’élaboration d’une politique de prévention en matière de santé (bilan prévention, campagne de dépistage, etc.).
- l’aide aux salariés et aux associations dans le cadre d’une politique d’action sanitaire et sociale.
- la mise en place d’un plan d’action annuel de gestion des risques de maladie en concertation avec les professionnels de santé.
Quelle est l’activité de la branche accidents du travail et maladies professionnelles de la CPAM ?
En matière d’accidents du travail et de maladies professionnelles, les CPAM ont pour mission :
- le traitement des demandes d’indemnisation en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle.
- le versement des indemnités journalières aux assurés.
- la conduite d’une politique annuelle de prévention des risques professionnels.
- la fixation de la contribution des entreprises au financement des risques professionnels.
Qui dépend de la caisse primaire d’assurance maladie ?
En France métropolitaine, seuls les travailleurs ou retraités du secteur agricole et leurs ayants droit ne dépendent pas de la CPAM. Leur protection sociale est assurée par la mutualité sociale agricole (MSA).
Que vous soyez étranger, salarié, fonctionnaire, travailleur non salarié, chômeur, étudiant ou retraité, vous dépendez de la CPAM de votre lieu de résidence. C’est elle qui vous versera les prestations de l’Assurance Maladie auxquelles vous avez droit. C’est elle qui transférera vos feuilles de soin à votre assurance ou mutuelle complémentaire santé.
Si vous résidez en outre-mer, sauf à Mayotte, vous êtes rattaché à une caisse générale de sécurité sociale (CGSS). Les habitants de Mayotte sont couverts par caisse de sécurité sociale (CSS).
Dans quels cas contacter la caisse primaire d’assurance maladie ?
À titre personnel, vous pouvez contacter la CPAM à laquelle vous êtes rattaché dans les cas suivants :
- un problème avec votre carte Vitale (vol, perte, dysfonctionnement) ;
- la déclaration d’un changement de situation (déménagement, nouvel ayant droit, etc.) ;
- le besoin d’une nouvelle attestation de droits ;
- le souhait que votre enfant à partir de 12 ans dispose de sa propre carte Vitale ;
- l’envoi ou le dépôt de feuilles de soins papier ou de feuilles d’arrêt maladie ;
- la recherche d’un professionnel de santé ;
- la prise d’informations sur vos droits ou sur un problème de santé ;
- une réclamation (problème de remboursement, retard de versement d’indemnités journalières, contestation d’une décision, refus de soins, absence de médecin traitant, etc.).
Remarque : en cas de changement de complémentaire santé, pensez à mettre à jour votre carte Vitale auprès d’une borne en pharmacie.
Les employeurs ont également le droit de contacter la CPAM au sujet d’un salarié, notamment en cas de doute sur le bien-fondé d’un arrêt de travail ou d’un problème lors de la DSN (déclaration sociale nominative).
Comment contacter la caisse primaire d’assurance maladie ?
Pour contacter la CPAM, le plus simple est de vous rendre sur le site ameli.fr. Suivant votre demande, il vous sera demandé de rentrer le code postal de votre résidence principale ainsi que votre numéro de sécurité sociale.
En fonction du code postal de résidence, il vous sera indiqué la caisse primaire d’assurance maladie à laquelle vous êtes rattaché ainsi que toutes les informations utiles pour la contacter ou vous y rendre.
Avant de vous rendre sur place ou de contacter un agent, recherchez la réponse à votre question sur le site de l’Ameli. Il contient de nombreuses informations utiles, notamment sur vos droits, le parcours de soins, les remboursements. Vous pouvez également effectuer différentes démarches en ligne. Vous trouverez également des informations sérieuses concernant le traitement conseillé de certaines maladies et leur prise en charge.
