Qu’est-ce qu’une prestation d’une assurance maladie complémentaire ?
La prestation d’une assurance maladie complémentaire est l’aide qu’apporte une mutuelle ou assurance complémentaire santé à ses bénéficiaires. Le plus souvent, elle consiste à compléter le remboursement des soins accordé par votre régime d’assurance obligatoire. Certains contrats prévoient également des garanties et prestations de prévoyance et d’assistance. Celles-ci peuvent s’avérer autant utiles que le remboursement des soins en cas de maladie ou d’accident.
Quelle est la prestation d’une assurance maladie complémentaire concernant les soins médicaux ?
Lorsqu’un patient a besoin de soins médicaux, de médicaments ou d’une hospitalisation, l’Assurance Maladie Obligatoire laisse toujours à sa charge le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires et certains actes ou médicaments non remboursés.
Cette participation peut vite atteindre un montant très élevé, surtout en cas d’hospitalisation. C’est pourquoi il est conseillé de souscrire une complémentaire santé. Il peut s’agir d’une assurance ou d’une mutuelle. Les entreprises et associations ont d’ailleurs l’obligation de souscrire un contrat collectif de complémentaire santé pour leurs salariés. Les foyers les plus pauvres peuvent bénéficier de la complémentaire santé solidaire (CSS).
Les organismes de complémentaire santé ne peuvent pas inclure dans leurs prestations le remboursement des franchises médicales. Cette participation financière reste à votre charge.
Bon à savoir
Il n’existe pas de franchise médicale pour les bénéficiaires de la CSS, les patients de moins de 18 ans, les femmes enceintes bénéficiaires de l’assurance maternité.
Soins médicaux donnant droit au remboursement de la complémentaire santé
Tous les contrats de complémentaire santé assurent a minima les frais d’hospitalisation et la chirurgie. Le plus souvent, vous allez également bénéficier, grâce à votre complémentaire santé, du remboursement au moins du ticket modérateur pour :
- les médicaments remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire ;
- les consultations médicales ;
- les frais d’analyse et de laboratoire ;
- les actes de pratique médicale courante ;
- les soins infirmiers, de kinésithérapie et d’autres auxiliaires médicaux ;
- les actes d’électroradiologie, de neuropsychiatrie, d’obstétrique ;
- les montures, verres et lentilles ;
- les soins dentaires et les prothèses dentaires ;
- les frais d’orthopédie et de prothèses.
Certains contrats plus avantageux proposent un remboursement supérieur à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale ou selon un forfait. C’est très utile si vous consultez un médecin conventionné de secteur 2 ou non conventionné ou souhaitez de meilleures prothèses auditives ou dentaires. Cela réduit votre reste à charge en cas de dépassements du tarif conventionnel.
Certains contrats de complémentaire santé assurent le remboursement de soins non remboursés par l’Assurance Maladie, tels que certains contraceptifs ou soins.
Le contrat d’assurance maladie responsable en détails
La plupart des contrats d’assurance maladie souscrits par une entreprise sont dits « responsables ». Un contrat responsable propose une couverture définie par la loi. Il assure la prise en charge à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale :
- des soins courants, y compris ceux dentaires courants ;
- du forfait journalier à l’hôpital, sans limitation de durée ;
- de l’optique.
Pour les frais optiques plus coûteux que la base de remboursement de la sécurité sociale, le contrat responsable peut offrir en option, de façon cumulative, la prise en charge :
- d’une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (tous les ans pour les enfants ou si votre vue a évolué) ;
- d’une monture au tarif inférieur à 100 euros ;
- des verres entre 50 et 420 euros selon leur complexité.
Quelles sont les autres prestations d’une complémentaire santé ?
Les complémentaires santé peuvent proposer des prestations de prévention, d’assistance et de prévoyance en plus du remboursement de soins médicaux. En général, pour être remboursés, les actes de prévention doivent être prescrits par le médecin.
Les prestations d’assistance interviennent quand un patient a besoin d’aide, soit pour avoir des conseils ou un deuxième avis médical, soit pour les tâches du quotidien en attendant de recouvrer la santé. Suivant le contrat, l’assureur peut financer la prise en charge du service d’une aide-ménagère, d’un garde-malade, de la garde d’enfants et d’animaux, des cours de soutien scolaire aux enfants malades ou le rapatriement. Ces dépenses représentent parfois un montant élevé. Cette participation financière est appréciable, surtout si votre arrêt maladie a généré une baisse des ressources de votre foyer.
Certains contrats très protecteurs peuvent aussi verser une garantie prévoyance en cas d’arrêt maladie, d’invalidité ou de décès. Ils peuvent également accorder un forfait naissance ou une prime de maternité.
S’assurer que les prestations de sa complémentaire santé seront suffisantes
Pour votre protection et celle de votre foyer, vous devez vérifier les garanties de votre contrat d’assurance santé complémentaire, qu’il soit collectif ou individuel. Il faut qu’elles vous permettent d’assumer les dépenses causées par une maladie ou un accident. Le plus simple est de demander à un courtier Ymanci d’analyser ce contrat. Cette prestation est gratuite. Grâce à son expertise, vous saurez si les prestations de votre contrat offrent une couverture et des garanties suffisantes.
