AMO, AMC : comment bénéficier d’une protection santé optimale ?
Parmi les prestations de la Sécurité Sociale, il est possible de bénéficier d’une prise en charge de ses dépenses de santé. Cette couverture est partiellement garantie par l’Assurance Maladie via l’AMO, c’est-à-dire l’assurance maladie obligatoire. Mais si vous voulez un remboursement intégral, ou presque, de vos frais médicaux et des garanties plus étendues concernant les risques de santé, il est utile d’enrichir votre couverture d’assurance maladie obligatoire avec une protection complémentaire : l’AMC, ou assurance maladie complémentaire.
AMO et AMC constituent alors l’alliance parfaite pour optimiser votre protection sociale en matière de santé. Mais concrètement, quelle est la différence entre AMO et AMC ? Comment et pourquoi souscrire un contrat spécifique pour son assurance maladie complémentaire ? Et existe-t-il d’autres dispositifs pour une couverture efficace de ses dépenses de santé ? Découvrez toutes les réponses à vos questions !
Assurance maladie obligatoire : rôle et fonctionnement de l’AMO
En France, la Sécurité Sociale a mis en place un système de protection sociale qui s’appuie sur la solidarité. Les salariés, les travailleurs indépendants et les dirigeants d’entreprise versent des cotisations, qui sont ensuite reversées aux assurés sous forme de diverses prestations. Ce système de protection sociale est structuré en plusieurs branches qui assurent la couverture des Français en cas de maladie, précarité, accident du travail, retraite et perte d’autonomie.
L’assurance maladie obligatoire constitue l’une des cinq branches de la Sécurité Sociale. Il s’agit d’une couverture obligatoire pour tous les Français et accessible en s’affiliant à un régime social. Son rôle consiste à proposer une prise en charge totale ou partielle des soins et des dépenses de santé des assurés. L’AMO intervient également pour verser des indemnités compensatrices en cas d’événements tels que les arrêts de travail, la maternité ou l’invalidité. La gestion de l’AMO est garantie par les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM). Ce sont elles qui s’occupent de collecter les cotisations, puis de les reverser à travers diverses prestations de santé.
Les objectifs de l’assurance maladie obligatoire en termes de protection sociale
L’assurance maladie obligatoire permet de diminuer le montant des dépenses de santé des assurés afin de préserver leur suivi médical et faciliter leur accès aux soins. Ainsi, l’AMO garantit une protection sociale de base pour toute personne travaillant et résidant en France. À travers ce système de santé, l’assurance maladie obligatoire propose un accès universel aux soins médicaux, quelle que soit la situation financière des assurés.
L’assurance maladie obligatoire s’inscrit au cœur de cinq objectifs :
- faciliter l’accès aux soins essentiels ;
- proposer une couverture médicale universelle ;
- lutter contre les inégalités relatives au coût des dépenses de santé ;
- soutenir la solidarité nationale et le bon fonctionnement du système de santé français ;
- promouvoir la santé publique à travers des actions de sensibilisation ou de prévention.
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Les différents régimes sociaux de l’assurance maladie obligatoire pour les assurés
Votre adhésion à l’AMO passe par votre régime social. Et le rattachement à un régime social dépend de la situation professionnelle des assurés. En France, le régime social le plus courant est le régime général. Il concerne 88 % de la population. Salariés, travailleurs indépendants, retraités, chômeurs et étudiants en font partie. Cependant, il existe aussi le régime agricole et les régimes spéciaux.
Comme son nom l’indique, le régime agricole réunit tous les salariés, travailleurs indépendants et retraités du monde agricole. Quant aux régimes spéciaux, ils rassemblent des assurés aux caractéristiques diversifiées. Par exemple, l’affiliation à un régime spécial peut concerner les agents de la fonction publique, les salariés d’une entreprise particulière telle que la SNCF ou les personnes exerçant une profession spécifique comme celle de notaire.
Système de santé français : le financement de l’assurance maladie obligatoire
L’AMO est financée par les cotisations des salariés, des employeurs et des travailleurs indépendants. Il s’agit des cotisations sociales, qui prennent la forme de cotisations salariales ou patronales. Ce sont les différentes caisses de Sécurité Sociale qui s’occupent de les collecter.
Une partie des impôts publics participe également au financement de l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit de la CSG (contribution sociale généralisée) et de la CRDS (contribution pour le remboursement de la dette sociale).
Les prestations de l’assurance maladie obligatoire pour les assurés
L’AMO assure la prise en charge de certaines dépenses de santé. Le taux de remboursement accordé aux assurés varie en fonction du régime social, mais aussi en fonction des prestations médicales proposées au patient.
Le remboursement AMO pour une consultation chez un médecin
Pour une consultation médicale, l’AMO propose la prise en charge partielle des tarifs pratiqués par le médecin, qu’il s’agisse d’un médecin généraliste ou d’un médecin spécialiste. Le taux de remboursement du régime général correspond à 70 % des tarifs de base déterminés par la Sécurité Sociale. Par exemple, ce tarif est de 25 euros pour un médecin généraliste. Le remboursement AMO équivaut alors à 17.50 euros.
La prise en charge de l’assurance maladie obligatoire en cas d’hospitalisation
Certaines dépenses liées à une hospitalisation peuvent bénéficier d’une prise en charge partielle de l’AMO. Il s’agit notamment des frais de séjour, des actes chirurgicaux et des soins médicaux. Encore une fois, le taux de remboursement dépend des prestations et du régime social du patient.
Le taux de remboursement des médicaments avec l’AMO
Parmi les prestations couvertes par l’assurance maladie obligatoire, on retrouve également les médicaments. Le taux de remboursement varie de 15 à 100 % de leurs tarifs. Ce taux est déterminé en fonction du service médical rendu. Concrètement, un médicament jugé indispensable peut bénéficier d’un remboursement à 100 % par l’AMO.
Le rôle de la carte vitale au sein de l’assurance maladie obligatoire
La carte vitale, c’est une carte personnelle, confidentielle et sécurisée, mais c’est surtout une carte qui contient votre numéro de Sécurité Sociale et simplifie le processus de remboursement de vos dépenses de santé. Pour rappel, le numéro de Sécurité Sociale est un numéro à 13 chiffres plus une clé de contrôle de 2 chiffres. Il permet de vous identifier pour toutes vos démarches auprès de l’Assurance Maladie.
Grâce à votre carte vitale, vous n’avez pas besoin d’envoyer de feuille de soins à l’Assurance Maladie pour obtenir un remboursement. Vos actes et soins médicaux sont automatiquement communiqués à l’Assurance Maladie par un système de télétransmission, c’est-à-dire une feuille de soins électronique. Dans certains cas, votre carte vitale peut même vous éviter d’avancer le coût des soins et des actes médicaux. C’est que l’on appelle le tiers-payant.
AMC : définition de l’assurance maladie complémentaire
Le rôle de l’assurance maladie complémentaire ? Compléter les remboursements de l’AMO. Prenons l’exemple des assurés du régime général de la Sécurité Sociale. Lors d’une consultation chez le médecin, ils peuvent bénéficier d’une prise en charge de leurs dépenses de santé à hauteur de 70 % par l’assurance maladie obligatoire. Les 30 % restants s’appellent le ticket modérateur. Et c’est à eux de le financer, sauf s’ils font appel à l’AMC.
L’AMC peut offrir un remboursement total ou partiel du ticket modérateur, grâce à des prestations et des garanties supplémentaires. L’assurance maladie complémentaire propose également une prise en charge pour les dépenses de santé non remboursées par l’AMO. Il s’agit, par exemple, des dépassements d’honoraires ainsi que des soins dentaires et des équipements optiques hors 100 % santé. En revanche, contrairement à l’AMO, il est nécessaire de souscrire un contrat spécifique auprès d’un organisme pour en bénéficier.
Les organismes qui gèrent l’assurance maladie complémentaire
La couverture de l’AMC est proposée aux assurés à travers les mutuelles et les contrats de complémentaire santé. Ces prestations peuvent être fournies par trois types d’organismes différents. Chaque organisme suit des règles de gestion qui lui sont propres.
Le rôle des mutuelles au sein de l’assurance maladie complémentaire
Les mutuelles sont des organismes à but non lucratif. Elles relèvent du code de la mutualité. Leur fonctionnement s’appuie sur le principe de solidarité et sur la mutualisation des risques entre tous les assurés. Ainsi, leur but n’est pas de réaliser des profits à travers la commercialisation de leurs contrats, mais plutôt de proposer une couverture variée et qualitative à leurs adhérents tout en défendant leurs intérêts en matière de santé. D’ailleurs, chaque adhérent a la possibilité de participer aux décisions importantes concernant la gestion de la mutuelle.
Le système des institutions de prévoyance pour les contrats de complémentaire santé
Une institution de prévoyance est soumise au code de la Sécurité Sociale. Au-delà des contrats de complémentaire santé, ce type d’organisme propose des prestations de prévoyance à ses assurés. Il s’agit généralement de contrats collectifs à destination des salariés d’une branche professionnelle spécifique. Leur gestion est assurée de façon paritaire entre les syndicats de salariés, les organisations patronales et les partenaires sociaux.
Le fonctionnement des sociétés d’assurance au cœur de l’assurance maladie complémentaire
Une société d’assurance est avant tout une entreprise commerciale régie par le code des assurances. Son but ? Générer des bénéfices. Ce type d’entreprise propose différents contrats tels que des contrats de complémentaire santé, des contrats de prévoyance ou des contrats d’assurance de biens. Ces contrats comprennent de nombreuses prestations, garanties et options de couverture. Il peut tout aussi bien s’agir de contrats collectifs que de contrats individuels.
Numéro AMC : définition et utilité pour les assurés d’une mutuelle
Le numéro AMC correspond au numéro d’identification de votre mutuelle. Il est indispensable pour vérifier son inscription effective sur l’annuaire inter-organismes de l’assurance maladie complémentaire et donc, sa capacité à proposer des remboursements, des prestations et des garanties liées à vos dépenses de santé. Le numéro AMC désigne également le code de télétransmission qui permet à chaque médecin ou professionnel de santé de communiquer électroniquement les feuilles de soins de son patient, à la caisse primaire d’assurance maladie comme à la mutuelle. Par ailleurs, le numéro AMC est utile pour bénéficier du tiers payant. Pour rappel, le tiers payant consiste à ne pas avancer les frais liés à vos soins et actes médicaux.
Attention toutefois à ne pas confondre votre numéro AMC avec le numéro de votre contrat de complémentaire santé ou le code de votre organisme de rattachement. Si vous recherchez votre numéro AMC, vous pouvez le trouver sur votre carte de mutuelle ou éventuellement en téléchargeant une attestation de droits de la Sécurité Sociale sur votre compte Ameli.
Les différents contrats possibles au sein de l’assurance maladie complémentaire
L’assurance maladie complémentaire passe par la souscription de contrats de mutuelle ou de complémentaire santé. Et ces contrats peuvent prendre différentes formes. On retrouve ainsi les contrats collectifs et les contrats individuels. La différence entre les deux ? Découvrons-la ensemble !
Les contrats collectifs de l’assurance maladie complémentaire
Un contrat collectif est une assurance santé proposée par une entreprise à ses salariés ou une association à ses adhérents. Il s’agit de contrats dont les conditions, les garanties, la couverture, les tarifs et le niveau de remboursement ont été négociés en amont par l’entreprise. Celle-ci s’occupe ensuite de recueillir la souscription de ses salariés, ou de ses adhérents dans le cas d’une association.
Depuis l’accord national interprofessionnel (ANI) de 2016, tous les salariés du secteur privé sont dans l’obligation de souscrire au contrat de complémentaire santé de leur entreprise. Cette mutuelle doit proposer un panier de soins minimum. L’entreprise est également contrainte de financer au moins 50 % du montant de la cotisation. De plus, dans certains cas, la couverture peut être étendue aux ayants droit des salariés.
Les contrats individuels de l’assurance maladie complémentaire
Les contrats individuels de complémentaire santé sont directement souscrits par les assurés. Ce sont souvent les travailleurs indépendants, les salariés du secteur public, les personnes sans emploi et les retraités qui demandent à les souscrire, car ils ne peuvent pas bénéficier du contrat collectif d’une entreprise. Toutefois, certains salariés du secteur privé ont recours à des dispenses d’adhésion au contrat collectif de leur entreprise, et privilégient la souscription à un contrat de mutuelle individuel.
Les atouts de la complémentaire santé individuelle sont nombreux. Ce type de contrat permet de bénéficier d’une couverture personnalisée et de garanties spécifiquement adaptées aux besoins des assurés. De plus, il est possible de souscrire une mutuelle famille pour garantir la protection de l’ensemble du foyer. Cela est particulièrement utile lors qu’une entreprise refuse d’assurer les ayants droit de son salarié dans son contrat collectif.
Choisir une mutuelle pour son assurance maladie complémentaire
Vous avez décidé de souscrire une mutuelle pour bénéficier de l’AMC ? Excellente décision ! Vous vous demandez s’il est possible de bénéficier du contrat le plus adapté à vos besoins, des garanties les plus complètes, des tarifs les plus attractifs et de la couverture la plus qualitative, et tout cela en même temps ? Eh bien, la réponse est oui ! En revanche, il faut suivre deux étapes clés.
Étape 1 : cibler vos besoins en matière de protection santé et de remboursements médicaux
Inutile de vous lancer tête baissée vers la mutuelle la moins chère ou le contrat de complémentaire santé réputé comme le plus complet du marché. Avant toute chose, il est essentiel de vous interroger sur vos besoins en matière de remboursement de soins médicaux. Commencez donc par analyser vos réponses à certaines questions clés.
- À quelles prestations d’ordre médical avez-vous le plus recours ?
- À quelle fréquence sollicitez-vous les remboursements de l’AMO ?
- Les médecins que vous consultez pratiquent-ils beaucoup de dépassements d’honoraires ?
- Est-ce que vous ou les membres de votre famille portez des lunettes ?
- Êtes-vous parent d’un enfant nécessitant des soins et actes médicaux en orthodontie ?
Étape 2 : comparer les mutuelles sur le marché de l’assurance maladie complémentaire
Une fois que vous avez ciblé vos besoins, vous pouvez partir à la recherche du meilleur contrat pour la couverture de vos dépenses de santé. Il est alors capital de comparer les garanties, les tarifs et les niveaux de remboursement de plusieurs mutuelles. Pour cela, vous pouvez utiliser un comparateur de mutuelles. Celui-ci vous donne accès à de nombreux devis, mais vous êtes seul pour les déchiffrer. Si vous préférez être accompagné pour souscrire la complémentaire santé la plus avantageuse en fonction de votre profil, vous pouvez faire appel à un courtier en mutuelle.
Le courtier en mutuelle est un expert de l’assurance santé. Grâce à son expertise, il vous guide et vous conseille pour choisir le contrat le plus adapté en fonction de vos besoins et de vos attentes. Avec son réseau de partenaires, il vous donne accès à des tarifs négociés et compétitifs. Et enfin, il vous accompagne pour souscrire votre contrat en toute sérénité.
De nos jours, l’assurance maladie complémentaire se montre incontournable pour bénéficier d’une protection santé optimale. Cependant, si souscrire un contrat de mutuelle vous semble complexe pour des raisons de budget, certains dispositifs peuvent vous aider. Par exemple, sous conditions de ressources, vous pouvez avoir droit à la complémentaire santé solidaire. Grâce à ce système, de nombreuses prestations médicales vous sont proposées gratuitement. Maintenant, à vous de façonner votre couverture médicale entre AMO, AMC et dispositifs d’aide !
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