Risques Médicaux et Assurance Emprunteur

Les risques aggravés de santé

Trois grands types de risques peuvent être considérés comme étant des risques aggravés de santé par les compagnies d’assurance : les maladies graves, les professions à risques ainsi que la pratique d’un sport extrême ou jugé dangereux.

Chaque assureur dispose de sa propre appréciation d’un risque aggravé de santé : selon les compagnies, une situation peut mener à une acceptation sans surprime du dossier, à une exclusion de garantie ou à un refus d’assurance. Il est donc indispensable de comparer les conditions d’adhésion et conditions particulières d’un contrat avant d’y souscrire.

Les maladies graves et affections de longue durée (ALD)

Plusieurs maladies et affections sont considérées comme étant des risques aggravés de santé. 

En voici une liste non exhaustive :

• Les maladies du sang : anémie, hémophilie, VIH, leucémie ou lymphome,
• Les maladies de l’appareil digestif : cancer de l’estomac, colopathie fonctionnelle, gastrite, hépatite, maladie de Crohn, pancréatite,
• Les maladies auto-immunes : diabète, sclérodermie, périartérite noueuse, maladie de Behçet,
• Les cancers,
• Les maladies génétiques : drépanocytose, maladie de Charcot, mucoviscidose, myopathie, paraplégie, tétraplégie, trisomie 21,
• Les greffes,
• Les maladies neurologiques : AVC, autisme, épilepsie, maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, sclérose en plaques,
• Les maladies psychologiques : alcoolisme, anorexie, boulimie, troubles bipolaires, dépression chronique,
• Les maladies cardiaques : insuffisance cardiaque, souffle au cœur, péricardite, hypertension artérielle, phlébite.

Dans le cas où l’emprunteur est concerné par une de ces pathologies, où que le médecin conseil émet des réserves quant à son profil médical, l’assureur lui demandera des informations supplémentaires pour mieux évaluer le risque qu’il représente : le traitement suivi, les comptes rendus des interventions chirurgicales et des hospitalisations ou encore les arrêts de travail.

Suite à l’étude du dossier, l’assureur pourra alors proposer un contrat avec une surprime ou une exclusion de garantie. Par exemple, dans le cas où l’emprunteur souffre d’une pathologie résultant d’un accident du travail, l’assurance peut accepter de l’assurer tout en lui appliquant une exclusion de garantie sur la garantie ITT. En conséquence, en cas de nouvel arrêt de travail lié ou non à cette pathologie, l’emprunteur ne sera pas couvert.

Toutes les compagnies qui délivrent des assurances n’ont pas les mêmes grilles de maladies constituant des risques de santé aggravés. C’est pourquoi, il est recommandé de comparer plusieurs offres. Ainsi, il est possible de trouver un contrat sans surprime ou exclusion de garantie, même lorsque l’assuré souffre d’une maladie grave !

Les professions à risques

La pratique d’un sport ou d’un loisir peut également entraîner une surprime ou une exclusion de garantie lors de la souscription à une assurance emprunteur. S’il est possible d’effectuer un rachat de garantie pour certains sports, ce n’est pas toujours le cas. Certaines pratiques sportives provoquent tout simplement une exclusion de garantie.

Attention, les surprimes et exclusions ne s’appliquent qu’en cas de pratique en tant que membre d’un club ou d’une fédération, ou en compétition. Une pratique occasionnelle comme un baptême de plongée par exemple ne peut donner lieu à une exclusion de garantie.

Les conditions de prise en charge varient selon la compagnie d’assurance. Il est donc indispensable de comparer plusieurs contrats avant d’y souscrire, surtout lorsque l’on pratique un sport à risques. N’hésitez pas à demander directement à l’assureur si votre sport entraîne une surprime ou une exclusion de garantie !

Voici quelques exemples de sports considérés comme étant risqués et conduisant les compagnies d’assurance à appliquer une surprime ou une exclusion :

• Les sports aéronautiques,
• Le rafting,
• L’escalade,
• L’équitation,
• Les sports automobiles,
• Les sports de combat,
• La voile,
• Le parapente, le parachutisme, l’ULM, le deltaplane,
• La chasse,
• Les sports de neige, le ski hors-piste.

Cette liste est non exhaustive, car chaque compagnie détermine les sports qu’elle considère comme risqués. Il est donc recommandé de se renseigner en amont sur les conditions particulières d’un contrat et les rachats de garantie possible.

Les différentes décisions de l’assureur

Après avoir examiné le profil d’un assuré, c’est-à-dire les conclusions du médecin-conseil sur les réponses au questionnaire de santé ainsi que sur les résultats d’éventuels examens supplémentaires et du rapport médical, l’assureur doit prendre une décision.

Plusieurs cas de figure peuvent alors se présenter : l’acceptation du dossier au tarif normal, avec une surprime, une exclusion de garantie totale ou partielle, un refus ou un ajournement du dossier.

L’acceptation au tarif normal

Dans ce cas, après l’étude des risques représentés par l’assuré, la compagnie d’assurance choisit d’accepter son dossier sans y appliquer de surprime. Cela signifie que l’assuré, même s’il représente un risque plus élevé, paiera le même tarif qu’un autre assuré n’étant pas concerné par le risque étudié. En résumé, l’état de santé de l’assuré n’entraînera pas d’augmentation de la prime d’assurance et les garanties et conditions générales seront égales à celles d’un contrat classique.

L’acceptation avec une surprime

Dans le cas où l’assurance estime que le risque représenté par l’assuré est trop important pour être ignoré, elle peut décider d’accepter le dossier, mais d’y appliquer une surprime. Les cotisations mensuelles de l’assurance emprunteur subiront donc une majoration et seront plus élevées !

Les conditions d’application des surprimes diffèrent selon les compagnies. Il est donc possible de changer d’assurance emprunteur pour éviter les surprimes, grâce à la loi Hamon ou à la loi Bourquin.

L’acceptation avec une exclusion de garantie totale ou partielle

Une exclusion de garantie peut également être appliquée par l’assurance dans certains cas, et peut s’accompagner ou non d’une surprime. Il est fréquent que la pratique d’un sport à risques entraîne une exclusion de garantie : par exemple, si l’assuré décède pendant une session d’escalade, l’assurance peut refuser de prendre en charge les mensualités du prêt. 

Les pathologies dorsales sont également souvent considérées comme des exclusions de garantie. En cas d’invalidité résultant d’une maladie du dos, l’assuré peut ne pas être couvert et devra rembourser lui-même son prêt.

N’oubliez pas que certaines exclusions de garantie peuvent être rachetées. Moyennant une cotisation plus élevée, il est alors possible d’être couvert pour un risque qui constituait au départ une exclusion.

Le refus du dossier

Dans certains cas, lorsque l’assurance estime que le profil de l’assuré est trop risqué et qu’il ne peut pas lui faire de proposition, l’assurance peut refuser le dossier. C’est le cas lorsque l’emprunteur est âgé de plus de 70 ans ou que sa santé est très fragile.

Si l’assurance refuse votre dossier, il est toujours possible de comparer les offres pour trouver un contrat adapté à votre situation. Les conditions d’adhésion à l’assurance emprunteur varient selon les compagnies, et certaines acceptent les dossiers à risques, moyennant généralement une surprime. La convention AERAS permet également aux assurés présentant un risque de santé aggravé de demander une nouvelle étude de leur dossier.

L’ajournement du dossier

Il arrive parfois que l’assurance ne puisse pas se prononcer directement quant à un dossier, particulièrement lorsque l’emprunteur souffre d’une pathologie récente. La compagnie d’assurance est alors en droit d’ajourner le dossier. La demande d’assurance est alors refusée, mais l’emprunteur est invité à le soumettre à nouveau quelques mois plus tard. L’ajournement d’un dossier peut également être prononcé lorsque l’état de santé de l’emprunteur est en amélioration, mais pas encore consolidé.

Une demande d’assurance emprunteur conditionnant automatiquement la signature d’un prêt immobilier, il est recommandé de soumettre son dossier à d’autres compagnies en cas d’ajournement !

L’AERAS

Comme vu précédemment, certaines pathologies, comme les cancers, les handicaps ou les affections de longue durée, sont considérées comme des risques aggravés de santé. Elles peuvent donc entraîner une surprime, une exclusion de garantie ou un refus d’assurance.

Pour faciliter l’accès aux prêts immobiliers avec des conditions standards aux emprunteurs les plus fragiles, la première convention AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) a été créée en 1991.

Qu’est-ce que l’AERAS ?

Signée par l’État, les compagnies d’assurance et les établissements bancaires, la convention AERAS indique qu’en cas de refus de la part d’un assureur le dossier de l’emprunteur puisse être examiné jusqu’à trois fois pour obtenir une proposition de contrat sans surprime ou exclusion de garantie.

L’AERAS prévoit également un plafonnement des surprimes appliquées via le dispositif « d’écrêtement des surprimes » (soumis à certaines conditions de revenus : un emprunteur seul doit justifier d’un revenu annuel inférieur au plafond annuel de la Sécurité sociale, soit 40 524 € en 2019) ainsi que l’obligation pour les compagnies d’assurance de proposer à minima une garantie PTIA aux emprunteurs présentant un risque aggravé de santé.

Depuis 2015, la convention AERAS a introduit un « droit à l’oubli » :

• Les cancers dont le traitement est terminé depuis plus de 10 ans (5 ans si le cancer est survenu avant les 18 ans de l’emprunteur) sans rechute n’ont pas à être déclarés dans le questionnaire de santé. Les surprimes et les exclusions de garantie ne peuvent pas être appliquées pour ce motif.
• Certaines pathologies référencées par l’AERAS ne peuvent plus être sanctionnées par une surprime ou une exclusion de garantie après un certain délai. C’est le cas par exemple pour les cancers, les mélanomes, les lymphomes, les hépatites, le VIH, la mucoviscidose ou encore la leucémie.

Comment bénéficier de l’AERAS ?

Pour pouvoir bénéficier de la convention AERAS, plusieurs conditions doivent être respectées :

• Souffrir d’un risque de santé aggravé : cancer, VIH, dépression chronique, handicap ou invalidité… ou exercer une profession à risques ou pratiquer un sport extrême,
• Ne pas emprunter plus de 320 000 € (hors prêt relai),
• Contracter un prêt dont le contrat d’assurance arrivera à échéance avant les 71 ans de l’emprunteur.

Le fonctionnement de l’AERAS

La convention AERAS est appliquée à tous les organismes d’assurance. Par conséquent, l’emprunteur éligible n’a donc aucune formalité administrative à remplir pour en bénéficier. Trois niveaux de vérification sont mis en place pour proposer une offre d’assurance emprunteur aux personnes présentant un risque aggravé de santé :

• Le niveau 1 : l’assureur examine le dossier et choisit soit de l’accepter et d’assurer l’emprunteur au tarif normal, soit de le refuser.
• Le niveau 2 : le dossier est examiné par un service médical spécialisé. L’emprunteur devra remplir un questionnaire de santé détaillé par pathologie avec l’aide d’un médecin. Des examens médicaux peuvent également être exigés. Dans un délai de trois semaines, l’assureur doit faire part de sa décision : il peut accepter le dossier avec une surprime ou une exclusion de garantie, ou le refuser une nouvelle fois. Si l’assureur accepte le dossier, sa proposition est valable 4 mois.
• Le niveau 3 : le dossier est confié au Bureau Commun d’Assurances Collectives (BCAC), spécialisé dans l’étude des risques très aggravés. Le BCAC peut alors proposer une assurance avec exclusion de garantie et surprime, mais les chances de réussite sont assez faibles. Nous estimons que seuls 20 % des dossiers arrivant au 3e niveau de l’AERAS se voient proposer une assurance. En cas de refus, l’assureur doit obligatoirement fournir une justification à l’emprunteur.

Si l’emprunteur fait face à un refus suite au 2e niveau d’étude de son profil, il est alors recommandé de faire une demande d’assurance emprunteur auprès d’un autre organisme. En effet, chaque compagnie d’assurance dispose de sa propre appréciation des risques aggravés de santé. Il est alors possible de trouver un contrat couvrant le risque concerné.

En cas de refus après le 3e niveau d’étude de son dossier, l’emprunteur peut décider de faire appel à la Commission de Médiation de la convention AERAS en envoyant une réclamation ainsi qu’une copie de son dossier à l’adresse suivante : Commission de médiation de la convention AERAS – 4 place de Budapest – CS 92459 – 75436 PARIS Cedex 09.

Si aucune solution n’est trouvée, il est alors possible de présenter d’autres garanties à l’établissement bancaire pour remplacer l’assurance emprunteur : une personne tierce solvable se portant caution ou bien une hypothèque sur un bien immobilier déjà possédé par exemple.